青光眼手术新进展(AOGS)

中山大学中山眼科中心眼科学国家重点实验室余敏斌青光眼手术新进展青光眼的治疗方法药物治疗激光手术手术治疗理想的青光眼手术快捷、简单、成本低操作简单、降眼压疗效确切能达到理想的靶眼压10~15mmHg昼夜波动小不需要加用药物控制眼压保存术前视功能长期(10年)成功率高(95%)并发症少青光眼手术机制小梁网分流和远端流出：小梁切除术青光眼引流装置(Ahmed;Ex-press等)小梁网分流：粘小管切开术深板层巩膜切除Schlemm管成形术TrabectomeiStentEyepassELT作用于小梁网：ALTSLT增强葡萄膜巩膜途径流出：SOLX微型金质分流器减少房水生成：睫状体光凝术（如ECP）(ModifiedfromPrimaryCareoftheGlaucomas,Fingeret,Lewis:2001.McGrawHill,NY）周边虹膜切除术青光眼手术分类内引流手术周边虹膜切除术、房角切开术、ELT、睫状体分离术、脉络膜上腔引流术、Schlemm管成形术、内路小梁切开术、小梁网分流装置植入等外引流手术传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植入手术等减少房水分泌手术冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术青光眼手术的进展1、传统滤过手术的改良术中术后联合应用抗代谢药可拆除缝线的应用2、新的眼内引流手术•Schlemm管成形术•内路小梁切开术•小梁网分流装置植入3、新的眼外引流手术房水引流物植入：•青光眼微型引流钉•超微青光眼金质分流器4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP)5、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼手术中的应用Blebless滤过性手术:有功能的外滤过泡滤过泡渗漏滤过泡相关性眼内炎眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺损、角膜小凹等）……Blebless：无滤过泡的内引流滤过手术生理性房水流出通道•Schlemm管手术•内路小梁切开术•小梁网分流装置植入脉络膜上腔引流新的眼内引流手术一、Schlemm管成形术(canaloplasty)1.以外路Schlemm管切开术为基础2.氦氖激光引导的导光纤维进入Schlemm管3.360度Schlemm管切开或扩张成形术Schlemm管成形术手术适应症先天性青光眼开角型青光眼Schlemm管成形术录像术后Schlemm管形态SutureincanalSchlemm管成形术94例94眼83例(88%)完成了全周导管插入74例(89%)完成了最后的张力缝线植入LewisRAetal.JCataractRefractSurg.2007;33:1217-1226.Schlemm管成形术眼压变化MeanIOP±SD(mmHg)MeanIOP±SD(mmHg)Group1a(n)Group2b(n)基线眼压24.7+4.8(94)23.9+4.3(74)术后3月16.5+4.9(73)16.1+4.7(57)术后6月15.7+4.2(76)15.6+4.0(59)术后12月15.3+3.9(59)15.3+3.8(48)a:整个研究组b：成功完成360度缝线植入者LewisRAetal.JCataractRefractSurg.2007;33:1217-1226.Schlemm管扩张效果MeanIOP±SD(mmHg)MeanIOP±SD(mmHg)扩张0.5级(n)扩张≥0.5级(n)基线眼压24.2+3.5(23)24.2+4.4(22)术后3月17.8+3.4(17)16.6+6.4(17)术后6月17.8+2.2(18)15.9+5.2(18)术后12月18.4+3.3(15)14.5+3.0(14)并发症(n=94)前房出血3(3.2%)眼压升高3(3.2%)Descemet’s膜脱离1(1.1%)低眼压1(1.1%)脉络膜渗出1(1.1%)缝线暴露1(1.1%)视力下降4(4.3%)LewisRAetal.JCataractRefractSurg.2007;33:1217-1226.二、小梁网分流装置植入(trabecularbypassdevices)适用于开角型青光眼iStent(GlaukosCorp.,US)小梁网分流微支架肝素处理后的钛金属制作的L型微型支架Eyepass(GMPCo.,US)小梁网分流器“Y”字形微型硅胶管iStent1mmiStent手术录像iStent初步研究结果6例患者眼压术前基线眼压20.2±6.3mmHg术后早期眼压12-13mmHg术后1年随访14-15mmHg术中术后无并发症出现术后1年支架无堵塞位置固定良好术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了20%SpiegelD,etal.AdvTher.2007,24(1):161-170.白内障摘除联合iStent微支架植入多中心非随机对照研究结果先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直接通过颞侧手术切口进行支架植入47例患者术前基线眼压21.5±3.7mmHg平均用抗青光眼药物1.5±0.7种术后6个月平均眼压15.8±3.0mmHg平均用药0.50.8种，70%的患者不再需要使用抗青光眼药物并发症•支架不能植入•玻璃体灯芯•未出现角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前房出血等•术后有8例出现支架移位，其中3例行二次手术调整SpiegelD,etal.AdvTher.2008,25(5):453-464.EyepassEyepass手术方法正上方作穹窿为基底的结膜瓣然后作基底4mm长2/3厚度的三角形巩膜瓣打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张管腔把Y形管的两臂轻轻完全插入Schlemm管前房穿刺，把1mm长的硅管联合端插入前房Eyepass植入后不需要缝线固定巩膜瓣用10-0尼龙线水密缝合，结膜瓣9-0可吸收缝线缝合于角巩缘Eyepass初步结果12例患者行Phaco联合Eyepass植入10眼成功植入Eyepass术前眼压30.4±7.5mmHg术后1天12.0±6.1mmHg术后4周17.2±4.1mmHg最终随访时(平均7.1月)18.3±4.5mmHg术前平均用药3.2±0.8种最终随访时(平均7.1月)0.9±0.7种DietleinTS,etal.JCataractRefractSurg.2008,34(2):247-52.小梁网分流装置植入手术结果令人鼓舞，但仍有争议青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔的房水流出还是无法得到改善可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低到目标水平上巩膜静脉压的限制三、Trabectome™(内路小梁切开术)适用于开角型青光眼(NeoMedix,TustinCA)Trabectome™小梁切开器800µm脚踏控制注吸改良Swan-Jacobs房角镜Trabectome800X230X110µmTrabectome术后角膜小梁网切开完好的集合管Trabectome切开小梁网和Schlemm管内壁1mm50μm残余睫状体带切开Schlemm管Trabectome手术录像Trabectome手术效果平均眼压±SD(mmHg)术前基线眼压25.2+7.4;N=204术后12月眼压16.7+2.6;n=43(平均降低47%)术后36月眼压17.0+4.1;n=5(平均降低42%)MincklerDSetal.Paper#24presentedat:17thAnnualMeetingoftheAmericanGlaucomaSociety;March2,2007;SanFrancisco,CA.Trabectome并发症Schlemm管返流出血•100%在数天内吸收完全无长期威胁视力的损伤发生，如•长时间低眼压•脉络膜渗出•脉络膜出血204例患者中最终9例行小梁切除术，3例行引流管植入术MincklerDSetal.Paper#24presentedat:17thAnnualMeetingoftheAmericanGlaucomaSociety;March2,2007;SanFrancisco,CA.Trabectome的局限性不宜行Trabectome治疗色素缺乏房角结构不清角膜水肿未出现Schlemm管血液返流目标眼压较低(15mmHg)上巩膜静脉压增高全身使用抗凝剂的患者新型的眼外引流手术一、Ex-PRESS引流钉手术Ex-PRESS微型引流钉结构和特性不锈钢制造无阀门长仅3mm外径400μm(27gauge)内径50μm/30μm分为引流管、短突、翼领生物相容性好患者可以安全进行MRI检查Ex-PRESS微型引流钉POAG色素性青光眼剥脱性青光眼慢性闭角型青光眼葡萄膜炎继发青光眼NTG新生血管性青光眼ICE综合征混合机制青光眼Sturge-Weber综合征适应症巩膜瓣下植入•以角膜缘为基底的巩膜瓣•50％巩膜厚度•5mm×5mm•植入引流钉•无需虹膜周切和巩膜切除结膜下植入•打开球结膜•角巩膜缘穿刺•插入引流钉•缝合球结膜Ex-PRESS微型引流钉手术方式Ex-PRESS微型引流钉Ex-PRESS手术录像Ex-PRESS微型引流钉Ex-PRESS巩膜瓣下植入标准小梁切除术Ex-PRESS结膜下植入术后6月IOP(mmHg)14.913.413.4比术前眼压下降31.3%26.5%37.6%术后用药减少90%90%80%手术完全成功率84%69%57%手术成功率88%75%67%DeJongetalIOVS46:68,2005手术效果Ex-PRESS治疗青光眼降眼压效果与标准小梁切除术无明显差异术后IOP长期稳定手术操作较简单对眼内扰动少术后并发症少二、超微青光眼金质分流器24K纯金制成，只有80微米直径，内含引流孔和引流管用以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组织毒性GGS适用于难治性青光眼以及POAG患者的手术治疗，由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。初步应用证明GGS是有效并且安全的，长期效果和安全性尚需进一步研究GGS价格昂贵，GGS在推广之前还需要进行成本-效益分析SOLXGoldShunt(XGS)5.2mm长3.2mm宽XGS-5:40微米厚XGS-10:60微米厚2.4mm宽前房SOLXGoldShunt(XGS)SOLXGoldShunt手术录像内路准分子激光小梁切除术(ExcimerLaserTrabeculotomyabinterno，ELT)一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光眼内引流手术XeCl激光，波长308nm，脉冲式输出，能量8mj可在房角镜下或内窥镜引导下进行GLAUTEC公司的AIDA准分子激光机降压机制使用XeCl准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房与Schlemm氏管之间的小通道，使得Schlemm氏管直接与前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力ELT的优点创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住院手术过程眼球密闭，不会出现脉络膜上腔出血等严重并发症操作简便，手术时间短，仅需表麻可与其他手术联合可重复进行ELT的适应症开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差或者可能存在全身副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一选择内窥镜下激光睫状体光凝术（EndoscopicCyclophotocoagulation，ECP）内窥镜睫状体光凝手术适应症1、各种无晶体眼和人工晶体眼继发青光眼2、外伤性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼4、新生血管性青光眼5、恶性青光眼6、合并PVR或视网膜玻璃体手术后继发青光眼