80冠心病心绞痛

冠心病心绞痛的特点与辨证治疗广州中医药大学附属省第二中医院王清海冠心病心绞痛的分类•劳累性心绞痛稳定劳累性心绞痛初发劳累性心绞痛恶化劳累性心绞痛自发性心绞痛卧位性心绞痛变异型心绞痛急性冠状动脉功能不全（中间综合征）梗死后心绞痛混合性心绞痛不稳定型心绞痛中医病名诊断•胸痹（五版以前教材）•胸痹心痛（六版教材）•心痛（21世纪版教材）三种病名的概念异同•胸痹：是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主证的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸久畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心特点：泛指胸部痹阻，与《金匮要略》之胸痹相同，包含现代医学之心绞痛•胸痹心痛：是由于正气亏虚，痰浊、血瘀、气滞、寒凝而引起心脉不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或发作性膻中或左胸部含混不清的不适感，重者疼痛剧烈，或呈压榨样疼痛，常伴有心悸、气短、呼吸不畅、甚则喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。多由劳累、寒冷、饱餐、情绪激动而诱发，亦可无明显原因而发作•特点：部位有所局限，偏重于左胸及胸骨后，与现代医学之心绞痛相近•心痛：•指心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主证的一类病症，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者突然疼痛如刺、如灼、如绞，大汗淋漓，面色苍白，四肢不温者谓之真心痛•特点：与《金匮要略》之胸痹完全不同，可与现代医学之心绞痛对号入座个人看法•胸痹的本意•病机：阳微阴弦•症状：胸痹之为病，喘息、咳唾、胸背痛，短气。或甚者胸痛彻背，胸中气塞等•特征：泛指胸部•结合临床：冠心病患者大多以胸闷、胸痛、短气为主诉就诊•本人比较赞成以“胸痹心痛”作为病名的诊断病因病机•原发病因：•情志•环境•饮食•缺乏运动锻炼•寒冷•年老体弱•遗传继发性病因痰饮水湿血郁血瘀情志•怒—气逆而伤肝，母病及子•悲—气耗而伤肺，不主治节•思—气结伤脾，子病及母•惊—惊则气乱，扰动心神•恐—气下而伤肾，水火不济伤心环境•工作环境压力、劳累、紧张（北大、中科院报道）•生活环境：居住过于简陋、冷清、空气不流通等噪声、空气、卫生等污染生活缺乏规律人际关系：同事、邻里、夫妻、亲子、亲戚饮食•过食油腻•饮食过饱•饮食过咸•烟酒过度病机特点（四多）•多虚（气虚、阳虚、阴虚、血虚）•多郁（肝气郁结，气郁化火）•多瘀（心血瘀阻）•多痰（痰浊扰心，湿浊阻滞）•。病位特点•以心为主：本脏所病•五脏相关：以肝、脾、肺最为相关•本虚标实•早期以标实为主，本虚为辅•后期以本虚为主，标实为辅治疗原则•八字方针：补虚、开郁、活血、化痰•早期：治标为主，着重开郁、活血、化痰•后期：治本为主，着重补虚扶正•着重同一性：基于整体观念•强调个体化：基于辨证论治补虚•心气虚（最多见）•主证：胸闷气短，劳则加剧，四肢乏力，舌淡或有齿痕，脉沉细无力，或结、代、促•治则：健脾益气（子令母实）•基本方：四君子汤•常用药物：党参10-15克，红参5-6克，白术10克，茯苓10-15克，北黄芪15-60克，黄精10-15克•注意：血压高，慎用参类•心阳虚•主证：胸闷胸痛，有畏寒感，或背部恶风，心动过缓，舌淡苔白，脉沉迟•治则：通阳宣痹•基本方；桂枝甘草汤•常用药物：桂枝10-15克，熟附子10-15克，肉桂3-5克，炙甘草5-10克•注意：血压高、心率快者慎用附、桂类•心阴虚•主证：心悸，胸闷，心烦，口干，失眠，多梦，舌红苔少，脉沉细或细数•治则：滋阴养心•基本方：生脉饮加味•常用药物：太子参10-15克，麦冬10-15克，天花粉15-20克，五味子5-10克，葛根10-15克，妇贞子10-12克，百合10-15克•心血虚•主证：心悸，怔忡，胸闷，胸痛，面色苍白，唇甲色淡，舌淡，脉沉细•治则：补血养心安神•基本方：四物汤加味•常用药物：熟地10-15克，白芍10-12克，当归10-12克，桑椹10-15克，杞子10-15克，大枣10克，阿胶10克（烊化）•注意：胸闷明显不用白芍开郁•肝气郁结•主证，胸闷，胁痛，痛无定处，喜叹息，苦无名状，悲伤欲哭，舌红或淡红，苔薄白，脉弦•治则：疏肝理气，•基本方：柴胡疏肝散•常用药物：柴胡10克，郁金10-15克，，元胡10-15克，醋香附10-12克，枳壳10克，陈皮6-10克，青皮6-10克，木香10克（后下），小茴香6-10克•精神症状明显者用甘麦大枣汤或酸枣仁汤•气郁化火•主证：胸闷气短，心悸，多梦，失眠，心烦，口干，大便干，多日一解，小便黄，舌红，脉弦数或弦细数•治则：清肝泻火•基本方：丹栀逍遥散•基本药物：丹皮10-12克，栀子10-12克，柴胡10克，黄芩10克，生地10-15克克，公英10-12克，莲子10克，远志10克，•甚者用龙胆泻肝汤去木通，加龙骨、牡蛎、琥珀末3克（冲服）活血化瘀•心脉瘀阻•主证：胸痛明显，痛处固定，或向左肩臂放射，舌有瘀斑或瘀点，脉沉涩•治则：活血化瘀•活血：丹参10-15克，丹皮10-12克，三七10克（或三七粉3克），郁金10-15克，川芎10-12克•化瘀：桃仁10克，红花6-10克，水蛭10-12克，地龙10-12克，降香10-12克，化痰祛湿•痰湿壅盛•主证：胸闷为主，气短乏力，全身困重，精神不振，嗜睡，晨起喉中有痰，舌淡胖有齿痕，苔白厚或白腻或黄腻，脉滑•治则：化痰祛湿•化痰：栝蒌10-15克，薤白10-15克，陈皮6-10克，法半夏10克，北杏10克，桔梗10-12克，天竺黄10-15克，•祛湿：•芳香化湿：藿香10-15，佩兰10-15克，白叩10克，苍术10-30克，川朴10克•健脾化湿：苡仁15-20克，茯苓10-15克，，扁豆10-15克，荷叶10-15克•淡渗利湿：车前草15-20克，竹叶10克，白茅根15-30克，小蓟10-15克•清热燥湿：黄柏10克、黄芩10克，黄连6-10克•祛风胜湿：羌活独活各10克，秦艽10克，威灵仙15-30克，木瓜10克对症治疗•胸闷明显：枳实薤白桂枝汤•气短明显：茯苓杏仁甘草汤•胸痛明显：血府逐瘀汤•叹息明显：逍遥散•胁痛明显：柴胡疏肝散•剑突下疼痛明显：重用川朴，枳实，木香，山查•伴肩背痛：加用羌活，荆芥，威灵仙，鸡血藤•胸痛彻背：重用郁金，降香，桃仁红花•伴肢体麻木：重用当归，细辛，鸡血藤，通草•心悸明显：重用生地，远志，琥珀，龙牡•气促明显：重用杏仁，黄芪，党参，白术•伴头晕：加用胆星，僵蚕，地龙，天麻•伴耳呜：加用蝉蜕，菊花，苍耳子•伴心律失常、高血压等：酌加西药•出现真心痛：按真心痛治疗生活调理•做好思想工作•调整饮食结构•加强体育锻炼•调整作息规律