自然流产

112自然流产spontaneousabortion22流产定义妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者。第一节自然流产33分类•早期流产：流产发生在妊娠12周前。•晚期流产：流产发生在妊娠12～28周。•人工流产•自然流产：80％为早期流产，其中2/3为隐性流产（生化妊娠：即发生在月经期前的流产）第一节自然流产44病因•胚胎因素：染色体异常（早期流产最常见原因）•母体因素：•父亲因素：精子的染色体异常可以导致自然流产•环境因素：过多接触放射线和化学物质第一节自然流产全身性疾病生殖器官异常内分泌异常强烈应激与不良习惯免疫功能异常55病理第一节自然流产孕周＜8w，胎盘绒毛发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。•根据不同孕周胎盘发育情况而不同孕6周示意图66病理第一节自然流产妊娠8~12w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，流产妊娠物常不易完整排出，影响子宫收缩，致使出血多。妊娠11周示意图77病理第一节自然流产妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。妊娠20周示意图88临床表现第一节自然流产主要为停经后阴道流血和腹痛。根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：早期流产—妊娠物排出前胚胎多已死亡，绒毛与蜕膜剥离，先出现阴道流血，剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩再腹痛。晚期流产—胚胎或胎儿排出前后往往还有生机，其原因多为子宫解剖异常，其临床过程与早产相似，先出现腹痛（阵发性子宫收缩），后出现阴道流血。99临床类型第一节自然流产按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型：1、先兆流产（threatenedabortion）：指妊娠28周前先出现少量阴道流血，随后出现下腹隐痛，妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符，妊娠物存活，未排出。2、难免流产（inevitableabortion）：指流产不可避免，阴道流血增多，下腹痛加剧，妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。1010临床类型第一节自然流产3、不全流产（incompleteabortion）：妊娠物部分排出，大量阴道出血，妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫小于停经周数。4、完全流产（completeabortion）：妊娠物全部排出，阴道出血止，腹痛消失，妇检：宫口关闭，子宫接近正常大小。1111临床发展过程第一节自然流产继续妊娠↗先兆流产↗完全流产↘难免流产↘不全流产1212第一节自然流产特殊类型1、稽留流产（missedabortion）：又称过期流产，指胚胎或者胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。表现为早孕反应或胎动消失，腹部不见增大，妇检：宫口未开，无胎心，子宫不再增大反而缩小。2、复发性流产（recurrentspontaneousabortion）：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产。3、流产合并感染（septicabortion）：流产过程中若流血时间长，组织物残留或非法堕胎，可引起宫腔感染，妇检：子宫压痛，脓性分泌物。1313诊断第一节自然流产1、病史2、体格检查：生命征监测及妇科检查等。3、辅助检查：（1）B型超声检查（2）妊娠试验：正常妊娠6-8周时，其血HCG值每日应以66%的速度增长，若48小时增长速度＜66%，提示妊娠预后不良。（3）孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产的预后。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势有可能流产。1414诊断第一节自然流产4、宫颈功能不全的诊断：（1）有不明原因晚期流产、早产，或未足月胎膜早破史，且破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。（2）非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器。（3）妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B型超声测量宫颈内口宽度＞15mm有助于诊断。15各种类型流产的相互鉴别诊断第一节自然流产类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中→多加剧无扩张相符或略小不全流产少→多减轻部分排出扩张或有物堵塞小于妊娠周数完全流产少→无无全部排出闭正常或略大1616处理—先兆流产第一节自然流产处理原则：保胎1、卧床休息，禁性生活。2、黄体功能不全者可肌注黄体酮注射液、口服维生素E保胎。3、甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片（甲低者）。1717处理—难免流产第一节自然流产处理原则：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产—清宫晚期—药物流产或引产1818处理—不全流产第一节自然流产处理原则：一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。1919处理—完全流产第一节自然流产处理原则：观察，B型超声检查证实宫腔内无残留物，不需特殊处理。2020处理—稽留流产第一节自然流产处理原则：子宫小于12孕周—清宫子宫大于12孕周—引产稽留流产时间过长可能发生凝血功能障碍，术前应排除凝血功能障碍2121处理—复发性流产第一节自然流产黄体功能不足黄体酮、hCG子宫畸形手术纠正宫颈机能不全14～18周行宫颈环扎术免疫因素主动免疫治疗（LIT治疗）处理原则：全面检查流产原因，对因治疗。2222处理—流产合并感染第一节自然流产处理原则：控制感染的同时尽快清宫术。（1）阴道流血不多，待感染控制后再行清宫术。（2）阴道流血多，可抗感染同时先用卵圆钳将宫腔内残留大组织夹出，使出血减少，且不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散，待感染控制后再行彻底刮宫。