运动创伤学-肘、腕关节损伤

运动创伤学－肘、腕关节损伤上肢损伤•常用解剖：•注意各关节组成及活动方向：肘、腕、掌指关节•重点概念•1、肘部：提携角（150生理外翻角）、肘后三角•2、腕部：下尺桡关节、腕软骨盘、腕骨•3、掌指部：腱鞘•4、手的功能位和休息位上肢损伤概述•肘关节损伤统计损伤性质例数％关节囊及肌肉韧带损伤4758.75创伤性骨关节病2227.5鹰嘴骨折56.25肱骨内上髁撕脱骨折33.75脱位22.5肱骨小头骨软骨炎11.25总计80100一、肱骨髁上骨折•特点：易损伤肘窝前部的正中神经（伸直型）•分型：伸直型、屈曲型•征象：伤后肘部肿胀压痛，肘后三角关系正常。可有骨擦音及反常活动。血管损伤者有剧痛、桡动脉搏动减弱，手部苍白发凉麻木•X线检查可以诊断•需要与肘关节后脱位鉴别•治疗：制动、复位、固定、局部理疗、3周后可以进行康复锻炼二、肘内侧软组织损伤•肱骨内上髁炎-关节囊、尺侧副韧带、屈肌附着点捩伤，常见于投掷、体操、举重、羽毛球•损伤机制：肘关节被动外翻、过伸动作或前臂屈肌、旋前圆肌突然收缩等。慢性损伤积累而致或急性损伤未经正确处理所致•征象：重复致伤动作时肘部疼痛。有软肘现象•查体疼痛点和损伤组织有关•外翻试验阳性，抗阻屈腕试验阳性•治疗：急性损伤时患肢悬吊制动，固定2周。固定同时在疼痛局部封闭治疗。配合理疗、按摩、针灸、严重者行手术松解•康复：急性损伤2-3周后开始活动肘关节，由轻到重，防止粗暴屈伸•预防：加强运动防护，保证器械安全可靠。加强技术动作训练，矫正不正确姿势，加强肘部、腕部肌肉力量，做好准备活动。三、网球肘•又名肱骨外上髁炎。•多见于网球、乒乓球运动•损伤机制：肱骨外上髁伸肌总腱起点处的慢性劳损及反复牵拉引起的•典型的末端病病理变化：外上髁伸腕肌起始部纤维断裂、撕脱，骨小梁骨折，肌腱变性血管增生，继发肌腱止点骨质增生或腱的钙化骨化，腱周围筋膜粘连、血管增生，外上髁骨膜炎，肱桡关节处局限性滑膜炎网球肘之征象•征象：主要症状是肘关节外侧在活动中疼痛，可向前臂外侧放射，前臂旋后、伸肘动作加重•运动停止时疼痛可缓解—持续性疼痛—夜间痛严重者持物无力，握拳屈腕时肘外侧疼痛•体征：外上髁或者腱止点处、桡骨小头、肱桡关节压痛，Mills征阳性。网球肘之治疗•治疗：早期停止局部活动，严重者用石膏托或三角巾悬吊固定2-3周。•局部封闭治疗，注入腱止点及腱膜下间隙，可配以口服非激素类抗炎药和止痛药•按摩治疗：揉捏前臂，阿是穴点压揉按，针灸曲池、肘髎等穴•局部理疗：超声波，冲击波•中药熏洗•手术治疗网球肘之预防•预防：注意技术动作、锻炼前臂伸屈肌群，加强肌肉力量锻炼，运动前后按摩患处四、肘关节脱位•肘关节后脱位多见•间接暴力所致，肘关节过度伸展或外展，关节囊、侧副韧带、撕裂•肘部畸形肿胀，弹性固定半屈位450，肘后三角失去正常关系•x线检查可确诊•治疗：早期复位，石膏或夹板超关节固定2-3周，去除固定后按摩、理疗、中药熏洗等•活动勿过早，动作幅度力量不宜过大。五、肘关节骨关节病•包括肘关节的软骨变性，出现骨唇、骨疣，滑膜出现慢性炎症，关节囊增厚，关节内出现积液及关节鼠等一系列病变•多见于标枪、体操运动员，又称为投掷肘、棒球肘、拳击肘•约占运动员肘部损伤的1/4，发病后肘关节屈伸受限，对运动技能的发挥及成绩的提高影响较大。损伤机制1、投掷肘：•为投掷出手时的“挥鞭”动作所致：肘部过伸，鹰嘴猛烈撞击鹰嘴窝，久而久之窝中出现骨疣，鹰嘴变长、肥大、出现唇样增生，并易继发疲劳性骨折，且多伴发关节鼠。•后果为肘的伸展功能越发受限，直至技术动作不能完成。2、外展型投掷肘：错误的投掷动作引起，常合并肘内侧副韧带损伤其他项目相关发病机制1、体操运动员：1）慢性劳损型：上肢技术动作较多，反复过伸或负重支撑扭转等2）急性肘外伤继发骨关节病：坠落时手臂支撑，伴随肘内侧结构损伤，损伤关节软骨，导致骨关节病。2、举重运动员：抓举的锁肘，肘过伸撞击伤3、拳击运动员：“拳击肘”，过伸损伤的一种病理变化1、关节软骨变化2、骨质改变3、关节囊、韧带改变症状与诊断•肘关节活动受限，尤以伸肘时疼痛较明显。不能完全伸直。疼痛有时伴有响音和绞锁现象。•查体：肘关节活动度减小，关节囊及滑膜肥厚，鹰嘴周围有压痛•X线检查：骨质增生硬化，滑车边缘、内髁、冠状突及鹰嘴等有唇样增生，关节面粗糙、狭窄。有时见关节鼠治疗•早期可调整训练量•晚期需休息，关节腔内封闭治疗；理疗（热疗、超短波等）。疼痛可消失，但伸肘限制不易解除。•凡骨质有明显的骨关节病改变，即考虑转项和手术治疗预防•预防要做到：1）加强肘部周围肌肉力量，增强肘关节稳定性2）改进投掷时肘部的错误技术动作3）加强肩带肌、腰肌及腿部力量其他常见损伤•桡骨小头半脱位（牵拉肘）•腕关节及掌部损伤损伤类型例数％腕部肌腱腱鞘炎*7343.98腕部韧带损伤*4728.31手指韧带损伤（指关节扭挫伤）*1810.84舟骨骨折*148.43指掌骨骨折*21.2其他127.23总计166100•*为劳损伤，其余为急性损伤一、柯雷氏骨折•桡骨下端3cm以内的伸直型骨折，远端背侧移位•受伤时手掌撑地，骨折后远端向背侧移位，桡骨下端关节面掌倾角减小，尺偏角减少，常合并下尺桡关节分离、尺骨茎突骨折等柯雷氏骨折•征象：腕关节肿胀，压痛，功能障碍，呈枪刺样畸形，x线确诊。•复位固定4-6周，复查x线决定拆除固定时间•固定期间加强手指、肩部、肘部活动，拆除固定后锻炼腕关节活动及前臂肌肉力量二、舟骨骨折•腕骨中最易骨折者，漏诊率高，陈旧性骨折为常见致残性损伤•前臂旋前、腕关节背伸、手掌撑地发生。可以合并柯雷氏骨折、桡骨远端骨骺分离，舟骨骨折不易愈合，易发生缺血性坏死•征象：腕关节桡侧疼痛，鼻烟窝部肿胀，压痛，拇指纵轴挤压痛，腕关节背伸受限。X线可以确诊。舟骨骨折之治疗•新鲜骨折要用短臂石膏管型固定，保持腕背伸30度，拇指于对掌位，石膏打至远侧掌横纹及拇指近节。固定时间长。•陈旧性骨折固定时间延长甚至需要手术•拆除固定后才可以进行功能锻炼三、腕部软骨盘损伤•常见于体操、排球、乒乓球、网球运动•损伤：腕背伸位前臂过度旋转过大，使下尺桡关节分离，韧带损伤关节分离或脱位。慢性损伤腕部长期支撑，软骨盘退变破裂或发生创伤性炎症和劳损•征象：腕背尺侧疼痛，主动或被动前臂旋转疼痛，腕背伸时明显，腕部无力。•查体时可见下尺桡关节或尺侧肿胀，腕周有压痛，前臂旋转痛，腕背伸痛，下尺桡关节松弛，软骨盘挤压实验阳性腕部软骨盘损伤之治疗•治疗：急性损伤时应固定制动3-4周，辅以局封注射于腕周压痛点，配合按摩、理疗及中药•非手术疗法无效者，严重者可进行手术•固定拆除后可在无痛的情况下逐步进行腕关节功能锻炼。减少致痛动作四、掌指骨骨骨折（一）第一掌骨基底骨折多见于球类和拳击运动员1、未通过关节类型：骨折向桡背侧成角，局部肿胀压痛，拇外展、内收及对掌受限。复位：外展位牵引，固定于外展位，预后较好2、通过关节类型：Bennett骨折，骨折线斜行通过关节面，掌腕关节脱位。治疗困难，复位容易，固定困难，外固定失败可用手术固定（二）掌骨干骨折•篮排球较多见，骨折多向背侧成角。•手法复位，石膏固定，2-5掌骨骨折较稳定，固定加垫，石膏固定于功能位•切开复位钢针内固定•掌骨颈骨折：第5掌骨最常见，掌骨头塌陷，复位后铁丝夹板石膏固定。（三）锤状指五、手指关节扭挫伤•掌指关节除拇指掌指关节外，均为球窝关节；指间关节均属滑车关节。•关节囊的背侧较松驰，关节两侧有侧副韧带加固，因此，屈的运动幅度大于其他运动，侧向运动受到限制。•掌指关节的侧副韧带呈三角形，关节伸直时松驰而屈曲紧张，但是，指间关节的侧副韧带则在伸直时紧张、屈曲时松驰。•掌指(间)关节扭伤在排球、篮球运动中比较多见。手指关节扭挫伤•征象：多伴有侧副韧带损伤、关节脱位，严重者合并撕脱骨折。•单纯关节扭挫伤：粘胶邻指固定•指间关节肿胀及侧方活动时，铁丝夹板固定，如有撕脱骨片手术取出•伴发关节脱位者复位固定2周•固定解除后开始手指屈伸练习。六、手部创伤性腱鞘炎•腱鞘炎属于慢性劳损，常见于举重、摔跤、体操，以桡骨茎突、手指屈肌腱、肱二头肌长头腱的腱鞘炎多见1、桡骨茎突腱鞘炎：拇短伸肌和拇长展肌腱鞘炎症，表现为腕或拇指周围的疼痛，活动障碍，握拳尺偏实验阳性。手部创伤性腱鞘炎2、手指屈肌肌腱腱鞘炎：掌指关节掌侧疼痛，疼痛可向腕部放射，手指活动时疼痛加重或活动困难，进而手指不能屈伸，出现扳机指或称弹响指手部创伤性腱鞘炎之治疗•治疗：急性期暂停手腕部的活动，局部固定制动2-4周，局部腱鞘内注射封闭治疗，用法每周一次，共3-4次，同时可用按摩针灸熏洗等•保守治疗无效或病程较长者可进行手术治疗•解除固定后训练手指活动、手腕屈伸运动，疼痛消失后逐步增加专项运动