小儿睡眠呼吸暂停

小儿睡眠呼吸暂停综合征常州市第一人民医院苏州大学第三临床医学院王永清睡眠的生理学意义消除疲劳、恢复体力保护大脑、恢复精力提高机体的免疫力对儿童，睡眠有促进生长发育的特殊意义小儿正常睡眠时间0~3月-平均睡眠时间16~20h-1~4h睡眠，然后1~2h清醒-白天和晚间睡眠时间相等3~12月-4月龄时，共14~15h-6月龄时，共13~14h，白天2次小睡共3h-9~12月龄时，白天小睡2~4h-到9月龄时，70%~80%晚间睡眠时间已固定Nelson儿科学，17版，2007；99小儿正常睡眠时间1~3岁-共12~14h-白天小睡1.5~3.5h-白天一次小睡-晚间醒来的情况经常发生3~6岁-共11~12h-白天小睡时间减少-大部分5岁左右白天小睡停止-20%的儿童发生晚间醒来Nelson儿科学，17版，2007；99小儿正常睡眠时间6~12岁-共10h-白天睡眠时间很少-上学日和不上学日夜间睡眠时间差别增大12岁以上-理想时间9h-实际时间7h-睡眠方式不规则，受生活方式影响大-就寝晚而起床早Nelson儿科学，17版，2007；99儿童睡眠呼吸异常的定义以呼吸周期的长度为基础呼吸异常持续2个或超过2个呼吸周期并伴有3%动脉血氧饱和度下降WATERSKA,AmJMedGenet,1995,59(4):460-466.呼吸暂停呼吸暂停指在一段时间内呼吸气流量的完全中断正常人在呼气末可有一段的呼吸间歇，但一般在10秒以内呼吸暂停：气流停止10秒以上睡眠呼吸暂停综合症：睡眠时每小时呼吸暂停次数在5次以上。儿童有别于成人，1岁以上每小时1次以上的呼吸暂停，无论持续时间的长短，均为异常！睡眠低通气：气流中断不完全，但呼吸流量的降低50%以上的时间超过10秒不同年龄睡眠呼吸异常的表现婴幼儿呼吸带响声夜间睡眠紊乱学龄前儿打鼾张口呼吸学龄儿行为和口腔问题Hsueh-yuL,ChangGungMedJ,2009;32:247~57儿童OSAS判定儿童阻塞性睡眠呼吸暂停不论时间长短如果呼吸暂停指数(apneaindex,AI),即发生呼吸暂停的次数超过1次/h应认为异常AMERICANTHORACICSOCIETY.AmJRespirCritCareMed,1996,153(2):866-878.儿童OSAS定义一种睡眠呼吸紊乱持续性的部分上呼吸道阻塞和(或)间歇性的完全阻塞正常睡眠通气和睡眠方式被打乱AMERICANTHORACICSOCIETY.AmJRespirCritCareMed,1996,153(2):866-878.OSASinchildrenisadisorderofbreathingduringsleepcharacterizedbyprolongedpartialupperairwayobstructionand/orintermittentcompleteobstruction(obstructiveapnea)thatdisruptsnormalventilationduringsleepandnormalsleeppatterns.Itisassociatedwithsymptomsincludinghabitual(nightly)snoring,sleepdifficulties,and/ordaytimeneurobehavioralproblems.Complicationsmayincludegrowthabnormalities,neurologicdisorders,andcorpulmonale,especiallyinseverecases.Variousriskfactorshavebeenidentifiedandaredefined.概况及历史伴睡眠障碍的呼吸方式在小儿发生率达11%小儿睡眠呼吸暂停综合征（SAS）在出生后6天即有发病报道1976年Guilleminault首次报道OSAS特点:睡眠时间断性上气道部分或完全梗阻临床表现：睡眠时打鼾、呼吸暂停，白天嗜睡等未治疗的OSAS可出现生长发育迟滞、肺心病、及精神智力发育迟缓SAS分型阻塞型（OSAS）：发作时口鼻无气流，胸腹式呼吸仍存在中枢型（CSAS）：发作时口鼻气流及胸腹式呼吸同时停止，膈肌、肋间肌活动亦停止混合型(MSAS)：在一次睡眠呼吸暂停过程中，先出现中枢型呼吸暂停，继而出现阻塞型呼吸暂停儿童OSAS表现表现：呼吸暂停、通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，SaO2频繁下降，白天嗜睡等特殊表现:-尿床、夜间多汗、满床翻滚或头朝下跪卧的异常睡姿-白天困倦嗜睡症状不及成人明显-注意力不集中、多动、学习成绩下降、认知障碍-反复呼吸道感染等发生率-学龄儿2~3%-3~6岁可达13%CarolynEI-L，AJRCCM，2007；175：436~441OSAS病因扁桃体/腺样体肥大颅面过小畸形Down综合征（50%可伴发）肥胖（17%可伴发）脑瘫神经肌肉疾病哮喘松软眼睑综合征罕见者：Rubinstein-Taybi综合征、糖原累积症1型、多发性神经纤维瘤等OSAS诱因男性神经因素：支配上气道的脑神经病变基因背景：HLA-A2,ACE基因I/D多态性ADHD安眠镇静剂、乙醇、头颈部烧烫伤、颈部肿瘤/肿块压迫等喉功能不全脆性X综合征先天性巨结肠后鼻孔息肉糖尿病…CSAS病因确切病因尚未明了可能与下列部位病变有关-神经系统-神经-肌接头处-肌肉系统OSAS对机体的影响OSAS→夜间缺氧→心动过缓→高碳酸血症→心律失常→心跳停止→缺氧性惊厥发作频繁或持续时间过长→肺动脉高压→肺心病及右心衰竭长期慢性缺氧→干扰脑能量代谢打鼾打鼾是由吸入气流冲击狭窄的咽部气道造成造成咽后壁软组织的振动所致睡眠时习惯性打鼾，是儿童上气道阻力增加的特征总体发生率3.2~12.1%学龄前及学龄期儿童发病率的中位数为10%；9岁后逐渐降低打鼾通常不导致气体交换异常、睡眠障碍，以及其他的不良后果但2~3%的习惯性打鼾者伴有相关的临床疾病儿童症状性习惯性打鼾与阻塞性呼吸睡眠暂停比例为3:1~5:1OSAS临床分型及共同表现Ⅰ型：有明显淋巴样组织增生，无肥胖Ⅱ型：轻度上气道淋巴样组织增生，肥胖为主OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274~282儿童OSAS亚型的共同表现习惯性打鼾（至少每周3晚）睡眠不安，常醒大汗（婴幼儿+习惯性打鼾尤能提示诊断）夜惊或梦魇尿床父母陈述患儿有呼吸停顿讲话带鼻音及鼻塞张口呼吸，经鼻气流受限常去社区医师看呼吸相关症状缩颌OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274~282KahnA，Sleep,1993;16:409~413CrouzonsyndromeOSAS亚型间的不同点OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274~282OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274~282儿童OSA基因环境与OSA严重度关系小儿OSAS和通气不足的解剖因素鼻-前鼻狭窄-后鼻孔狭窄/闭锁-鼻中隔偏曲-季节性/常年性鼻炎-鼻息肉、异物、血肿鼻咽和口咽-腺样体/扁桃体肥大-巨舌症-其他水囊状淋巴管瘤、腭裂修补、咽大部损害…小儿OSAS和通气不足的解剖因素颅面-小颌/颌后缩-面部发育不良-下颌骨发育不良-颅面肿瘤-骨和内分泌疾病-软骨发育不全-糖原累积病功能因素导致小儿OSAS快速动眼相睡眠-有关的咽张力降低异常的神经控制-全身性张力减退（如21-三体）-中枢神经系统损伤（出生时窒息、脑瘫）-脑干功能障碍-Chiari畸形-枕骨大孔狭窄（如软骨发育不全）-损伤（如缺氧、肿瘤、感染）功能因素导致小儿OSAS药物-镇静剂：水合氯醛、苯二氮卓类、吩噻嗪-麻醉药-毒品其他-自发性机能不良-吞咽困难-口腔分泌物过多-肥胖-早熟小儿OSAS症状（1）最显著症状睡眠时打鼾睡眠相关的呼吸困难其他用口呼吸（夜间和白天，因鼻堵严重）胸腹反向异常呼吸夜间经常咳嗽或气哽躁动不安，大汗异常睡眠体位遗尿经常夜惊或梦魇梦游小儿OSAS症状（2）白天常常表现为晨起头痛、困倦、易激惹、鼻塞、张口呼吸、行为异常、嗜睡、注意力不集中、反复上呼吸道感染等长期发作病儿可出现生长发育落后、高血压、心脏扩大、右心衰竭及肺心病等体征，胰岛素抵抗甚至代谢综合征等。部分婴幼儿以心肺功能衰竭而首诊不同年龄段SDB临床症状蒙逖航,医学综述,2008;14(20):3141~3143OSA引起心血管事件的细胞学机制小儿OSAS的分子及细胞学机制（炎症机制）血中数种粘附分子水平升高C-反应蛋白浓度升高腺样体扁桃体、呼出气冷凝物中白三烯水平升高内皮细胞功能障碍-很可能是微血管内炎症反应开始及发展的基础T淋巴细胞腺样体扁桃体CD4+细胞表达LT1-R、LT2-R增加LT-R在扁桃体的表达AthanasiosG，Chest，2008；134：324~331辅助检查影像学(CT、MRI)纤维鼻咽镜检查：可见上气道狭窄上呼吸道、食管测压：可查见阻塞部位初步诊断打鼾、张口呼吸、憋气等病史,持续3个月以上体检鼻咽侧位X线片及纤维鼻咽喉镜检查A,adenoid;N,nasopharyngealmeasurement;P,pharyngealmeasurement;T,tonsil.T/P0.479提示中~重度OSA。A/N0.74以上AMLi,ArchDisChild2002;87:156–159确诊多导睡眠图（PSG）监测结果右表示儿童PSG正常值指标中位数±标准差正常值AI0.1±0.5≤1最高潮气末PCO246±4≤53最低潮气末PCO238±3潮气末PCO2变化7±3≤13低通气持续时间6.9±19.1≤60%最高SaO2%100±1最低SaO2%96±2≥92SaO2降低＞4%/h0.3±0.7≤1.4△SaO2%4±2≤8PSG诊断标准及分度诊断标准-呼吸暂停(Apnea)≥5秒-呼吸暂停指数AI≥1次/小时-低通气(Hypopnea)以口鼻气流振幅下降50%持续5秒以上，伴血氧饱和度降低3%以上-呼吸暂停低通气指数AHI≥5次/小时分度（依据AHI）轻度：5～10中度：10～20重度：20以上PSG应用指征鉴别诊断原发性鼾症及OSAS病态睡眠模式(白天睡眠过多等)的儿童为外科手术证实睡眠时有呼吸阻塞评估增殖体、扁桃体切除术或上呼吸道其他手术的呼吸系统并发症的风险评估喉软骨软化病的夜间症状加重或出现肺(源)性心脏病评估白天睡眠过多、打鼾、肺源性心脏病的肥胖儿评估患镰状细胞性贫血的儿童(因其有血管闭塞的风险)评估增殖体、扁桃体切除术后又复发打鼾的儿童监测使用CPAP治疗的患儿LinerLH,CurrOpinPediatr,2006,18(3):272-276.儿童应用PSG的限制检查的首夜效应（有70例2~17岁报道，首夜检查轻症病例假阴性率9%）健康婴幼儿，睡眠剥夺有时会显著增加OSA事件水合氯醛有时会异常加重大气道阻塞SLVerhulst，ArchDisChild2006;91:233–237NAPPSG与OVERNIGHTPSG40名，1月龄~16.3岁干预：2/3病例接受了水合氯醛镇静结果：NAP研究诊断SDB-敏感性74%-特异性100%-阳性预测值100%-阴性预测值17%提示：NAP阴性尚不能完全除外SDB，须进行OVERNIGHT研究MarcusCL,PediatrPulmonol,1992;13:16~21BibanP,Pediatrics,1993;92:461~463儿童OSAS评分法在无条件行PSG检查时，可作替用观察指标D：睡眠时呼吸困难A：睡眠时观察到呼吸暂停S：打鼾计分法D,S：无-0分；偶有-1分；常有-2分；总有-3分A：无-0分；有-1分公式：1.42D+