甲状腺毒症

第九章甲状腺功能亢进症概念甲状腺功能亢进症（甲状腺毒症）由多种病因导致体内甲状腺激素（HT）分泌过多引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。特征：甲状腺肿大，眼征，基础代谢增加，自主神经系统功能失常。根据甲状腺功能状态，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢类型（简称甲亢）是指甲状腺本身产生甲状腺素过多而引起的甲状腺毒症，其病因主要是漫性毒性甲状腺肿（Graves)、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤；非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺素。此类型甲状腺毒症的甲状腺功能并不亢进甲状腺毒症的常见原因(表7-9-1）一、甲状腺功能亢进类型：1、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves)2、桥本甲状腺毒症3、新生儿甲状腺功能亢进症4、多结节性毒性甲状腺肿5、甲状腺自主高功能腺瘤6、滤泡状甲状腺癌7、碘致甲状腺功能亢进症8、HCG相关性甲状腺功能亢进症9、垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症二、非甲状腺功能亢进类型1、亚急性肉芽肿性甲状腺炎2、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎4、产后甲状腺炎5、外源性甲状腺激素替代6、异位甲状腺激素产生本章主要介绍其中最常见的弥漫性毒性甲状腺肿（又称Graves病）一种伴有TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。一般特点多见于成年女性，男女比例约1:4-6典型表现：甲状腺肿大高代谢症群突眼胫前粘液性水肿病因及发病机制其病因尚未清楚，目前研究其发生与：遗传因素（家族倾向性）；目前发现与人类白细胞抗原（HLA）有关：感染因素精神因素免疫功能异常（TSH受体抗体）发病机制；简单的讲是以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱，使抑制性T淋巴细胞（TS）对T淋巴细胞的抑制作用减弱，特异B淋巴细胞产生TSH受体抗体（TRAb），→激活TSH受体→产生类似TSH一样的生物学效应，→T3、T4、合成和分泌增加导致Graves病。TRAb是一种多克隆抗体包括兴奋型：TSH受体刺激性抗体（TSAb）封闭型：TSH刺激阻断性抗体（TBAb）Gravs病患者可有两种抗体并存，其甲状腺功能的结果取决于何种抗体占优势。病理一、甲状腺：呈不同程度弥漫性肿大腺内血管扩张、增生、血流充沛滤泡上皮增生由正常立方形变为拄状滤泡内胶质减少表现为功能亢进征象再者间质中大量淋巴细胞及浆细胞浸润，和全身淋巴组织增生，这充分反殃了与自身免疫有关的病理基础。二、其他：眼部分病人有眼球后组织脂肪增加，淋巴细胞浸润，水肿及粘多糖沉积和眼外展肌水肿变性，成为浸润突眼的病理基础。此外还可有胫骨前局限性黏液性水肿，表现为对称性皮肤增厚，淋巴细胞浸润，粘多糖沉积及胶原纤维断裂水肿等变化。还常有骨骼肌退行性变、心肌变性、心脏增大、肝脏脂肪浸润及骨质疏松等病理改变。临床表现常见临床表现特殊临床表现临床表现常见临床表现高代谢症群甲状腺肿眼症高代谢临床表现（一）高代谢症侯群T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高导致其表现1高代谢综合征产热、散热增多，（喜凉、怕热）体温升高（低热）且皮肤温暖潮湿而多汗。糖氧化代谢加速和肝糖原分解，（糖耐量减退或糖尿病加重）蛋白质代谢加速，体重下降（消瘦）骨代谢加速（骨质疏松）2神经系统1、神经过敏多言善虑情绪激动失眠记忆力减退幻觉精神分裂寡言淡漠2、手指细震颤腱反射亢进3心血管系统1、心悸胸闷气促2、重者心律失常如心动过速(睡眠时仍快)、早搏、心房纤颤3、脉压差增大而出现周围血管征4、血液循环时间：臂肺、臂舌循环时间缩短5、心尖区第一心音亢进，常有1、2级收缩期杂音6、最终可致心脏扩大及心功能不全（甲亢性心脏病）4消化系统食欲亢进。日量可达2—3斤，但体重明显减轻，为本病主要特征。大便次数粪量增多，呈湖状。重症可有肝大及ALT增高，偶有黄疸。5运动系统多表现为肌无力和肌肉消瘦，发展至一定程度可成为特殊的甲亢肌病，后者有以下表现：眼肌麻痹性突眼急性甲亢性肌病或呈慢性延髓麻痹慢性甲亢肌病甲亢性周期性麻痹甲亢性重症肌无力《6》其它女性有月经减少或闭经，男性有阳痿。外周血淋巴细胞增多。部分有典型的对称性粘液性水肿，局部皮肤赠厚，可伴继发感染和色素沉着。临床表现（二）甲状腺肿弥漫性对称性肿大（随吞咽上下运动）血管杂音震颤眼征:25—50%伴眼征,具有特殊性,主要是突眼，多为对称性，亦可一侧突出显著或单侧突出分类;临床表现(三)分分分类：非浸润性突眼（良）：交感神经兴奋:上睑肌挛缩浸润性突眼（恶）：GD特有:眶内和球后组织增生、淋巴细胞浸润和水肿：良性突眼眼征：眼球突出，一般≤18mm；眼裂增宽；凝视少眨，两眼聚合欠佳，双眼向上看时，前额皮肤不能皱起；向下看时，上眼睑不能随眼球下落；（露白征）一般无自觉症状，亦可有轻度眼胀感预后良好浸润性突眼明显的自觉症状：如：眼内异物感，畏光，流泪，热痛甚至眼睑肿胀，结膜水肿眼外展肌麻痹而有复视、球结膜外翻、充血水肿眼球突出度在18mm以上眼睑闭合更为困难，可并发角膜炎或溃疡，严重时失明；特殊临床表现甲亢危象甲亢性心脏病淡漠型甲亢（老年人，神志淡漠、嗜睡）妊娠期甲亢（妊娠合并甲亢；HCG相关性甲亢）T3型甲亢（T3、FT3增高，T4、FT4正常）胫前黏液性水肿甲状腺危象（甲亢危象）诱因：精神刺激、感染、甲状腺术前准备不充分、机理：认为是甲状腺素分泌骤然增加，并大量释放入血所致，也可能存在不同程度肾上腺皮质功能低下引起。临床表现：高热体温在39度以上心率160次/分以上，心房扑动恶心、呕吐、腹痛、腹泻心衰、肺水肿、休克、昏迷淡漠型甲亢（隐蔽型甲亢、无力型甲亢）1、多见于老年，起病隐蔽。2、神志淡漠反应迟钝，抑郁嗜睡消瘦乏力3、皮肤干燥、较冷。4、心率增加不明显，常有心律失常、心脏扩大，甚心衰。5、多有食欲减退或伴腹泻。6、一般无突眼，甲状腺轻度肿大常有结节7、血清T3、T4、摄碘率增高，T3抑制试验呈不抑制反应T3型甲亢1、见于弥漫、结节、混合甲状腺肿病人早期、治疗中或治疗后复发早期。2、有甲亢表现，一般较轻。3、血中T4浓度不高，而T3增高，摄碘率正常或偏高，T3抑制试验呈不抑制反应。实验室检查和特殊检查（一）血清TH测定血清总甲状腺素T4血清总三碘甲状腺原氨酸T3,(最敏感指标)血清游离甲状腺素FT4血清游离三碘甲状腺原氨酸FT3甲状腺结合球蛋白TBG,）TSH测定（降低）TSH受体抗体（TRAB升高）TSH受体刺激抗体（TSAB升高）实验室检查和特殊检查（二）促甲状腺激素释放（TRH）（兴奋试验无升高反应）甲状腺摄碘率三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T3抑制试验）甲亢下降不足50%影像学检查病理检查诊断和鉴别诊断甲亢依据高代谢症状体征血清T3、T4升高、TSH减低甲状腺肿大（局部血管杂音、猫喘样震颤）GD的诊断甲亢诊断确立甲状腺弥漫性肿大眼球突出和浸润性突眼征胫前粘液性水肿TRAB、TSAB阳性1、2项为诊断必备条件3、4、5为诊断辅助条件鉴别诊断；一、神经官能症：精神神经症状虽然相似，但神经官能症；1、无代谢增高表现，食欲一般不亢进。2、无甲状腺肿大及突眼发生。3、心率入睡后常减慢。4、甲状腺功能测定均正常。二、单纯性甲状腺肿：1、除甲状腺肿大外，无甲亢的症状与体征2、甲状腺功能测定；基础代谢、T3、T4均不增高。但吸碘率增高，而高峰值不前提。治疗目前控制甲亢症候群的基本方法有三1、抗甲状腺药物治疗2、放射131碘治疗3、手术治疗三者各有优缺点，治疗前必需慎重考虑适当治疗方案。一般来说药物治疗方便安全，应用最广，但仅有40---60%缓解率，其余治疗为创伤性的措施，缓解率高，但亦有不少缺点，因此必须掌握原则，具体病人采用具体方法。[一]、抗甲状腺药物治疗；本组药物有多种，常用者为硫氧嘧唑类：甲基或丙基硫氧嘧啶咪唑类：即他巴唑（甲硫咪唑）、甲亢平（卡比马唑）两类药物治疗作用是阻抑甲状腺素合成，但对已合成者无用，故用药后2周左右临床症状才逐渐减轻。但最近研究表明能降低甲状腺兴奋性及抗体作用。此外丙基能阻断T4在周围组织中脱碘使T3形成减少。《1》其适应症；1、病情轻，甲状腺呈轻度肿大2、20岁以下青年3、妊娠期妇女（慎用）4、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病，不宜手术者5、手术前准备治疗6、131碘治疗后的辅助治疗7、恶性突眼《2》其禁忌症；1、对硫脲类严重过敏或有毒性反应2、应用抗甲状腺药物两个疗程复发者3、周围白细胞持续低于3×109/L4、授乳期甲亢《3》剂量及用法；应按病情轻重而定，多采用长程三阶段疗法《初治阶段》；此期约需1—2个月，常用药丙基硫氧嘧啶300---400mg、Tid或甲亢平30—40mg、Tid如服药2—4周无改善者，应加大剂量。对突眼妊娠剂量宜小。《减药阶段》；多于症状基本消失，心率降之每分80次左右、体重增加接近正常、实验室检查正常时继服原量1—2周以巩固其疗效。然后剂量渐减，约1—2周减一次，每次为50---100mg，而且二周复查一次，如病情稳定，可继续减量，最好是甲状腺功能经常维持正常或偏低水平。此期约需2-3月左右。《维持阶段》：有个体差异常为常规量1/3—1/6,如他巴唑、甲亢平为5—15mg/日，当甲状腺功能正常、甲状腺肿缩小、杂音消失可再减少维持量，如他巴唑2.5—5mg巩固3个月左右，然后停药。疗程一般为一年半左右，最少不少于一年，而当感染精神因素或其他因素引起病情加重时可考虑短期内加量。除长程疗法外还有单剂量短程疗法、阻断-替代疗法、以及联合疗法。《4》副作用为；1、白细胞减少，以甲基硫氧嘧啶最常见，当低以3000时，应停药。并及时用升白细胞药物如利血生、鲨肝醇等。2、药疹，可应用一些抗组织胺药物，个别病人可发生剥脱性皮炎应停药或换剂型。3、极少数可有黄疸发生4、治疗期间由于血中甲状腺素减少，可使促甲状腺素的分必以致甲状腺肿大和突眼加重。此可均情减量，并加用小剂量甲状腺素15---60mg/日。《5》停药与复发问题停药依据：1、症状消失，甲状腺肿缩小，杂音消失2、眼征好转或消失3、甲巯咪唑维持量小于2.5—5mg/d4、摄碘率正常或稍高可被T3抑制5、血T3、T4和TSH恢复正常6、TRH兴奋试验呈升高反应7、血TSAB滴度下降可能避免复发[二]放射性131碘治疗碘能放出β射线（组织内射程2毫米）使甲状腺腺泡上皮破坏、萎缩，从而减少甲状腺素分必，起到治疗甲亢的目的，亦相当于手术治疗。其适宜症；1、中度弥漫甲状腺肿大，30岁以上者2、对抗甲状腺药物过敏或治疗无效3、合并心、肝、肾疾病不宜手术4、药物或手术治疗后复发和结节性高功能性甲亢其禁忌症；1、妊娠哺乳期妇女2、年龄20岁以下者3、有严重肝、肾功能不全或活动性肺结核4、重度浸润性突眼5、甲亢危象6、白细胞低于3000/m3此疗法完全缓解率为60%左右。但部分病例治疗中可并发甲状腺功能低下、甲状腺炎、个别诱发甲亢危象、有报导可加重突眼。应予以注意，而且剂量不宜控制，故多由专门的核医学工作者进行。[三]手术治疗：甲状腺次全切除术，能使90%以上病人治愈，并发甲状腺功能低下的发生率低于131碘治疗。其适应症；1、甲状腺明显肿大，而压迫临近器官2、经抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发3、结节性甲状腺肿伴甲亢其禁忌症；1、恶性突眼2、妊娠期及不能耐受手术3、较严重心、肝、肾、肺等疾病，全身情况较差不能耐受手术4、手术后复发TSAb浓度高者。术前准备：须先用抗甲状腺药物治疗，当症状好转，BMR正常、心率恢复到80/分左右，血T3、T4基本正常。再于术前2周加服复方碘液，开始每次3滴Tid，以