_欧洲超声造影指南2008_临床医学杂志July

中国超声造影网  1  欧洲临床超声造影指南(2008)  郑元义 冉海涛(译)；王志刚(校) 重庆医科大学超声影像研究所 原文出自：欧洲超声医学与生物学委员会EFSUMB官方网站  EFSUMB 研究组成员：M.Claudon1,D.Cosgrove2,T.Albrecht3,L.Bolondi4,M.Bosio5,F.Calliada6,J.-MCorreas7,K.Darge8,C.Dietrich9,M.D’Onofrio10,D.H.Evans11,C.Filice12,L.Greiner13,K.Jäger14,N.deJong15,E.Leen16,R.Lencioni17,D.Lindsell18,A.Martegani19,S.Meairs20,C.Nolsøe21,F.Piscaglia22,P.Ricci23,G.Seidel24,B.Skjoldbye25,L.Solbiati26,L.Thorelius27,F.Tranquart28,H.P.Weskott29,T.Whittingham30成员所属单位：见关键词：造影剂、肝、泌尿系、膀胱‐输尿管返流、胰腺、外伤、经颅超声 1、序言：D.H.Evans 2、肝 2.1 肝占位性病变的定性 E.Leen 2.2 肝占位性病变的检测 T. Albrecht 2.3 消融治疗的监控 L.Solbiati 3、肾 Hp. Weskott 4、返流  K.Darge 5、胰腺  M.D’Onofrio 6、腹部钝性外伤  L.Thorelius 7、经颅超声  S.Meairs 8、附页  C.Nolsoe  通过与各种造影显像技术相结合，超声造影剂(UCAs)已在临床广泛用于多个器官的诊断显像以及作为介入后的随访工具。同时，超声造影剂在那些与超声专业不紧密相关的领域也得到了广泛应用，但限于技术发展太快的原因，而难于跟踪其研究进展。2003年3月在哥本哈根召开的EUROSON会上，大家一致认为：制定一个标准来明确超声造影技术的概念、对参与医师的资质进行要求，提出对造影方法及步骤的建议，阐释超声造影影像结果，推荐和制定临床应用指征以及做出安全性规范。 起初，人们只制定了超声造影剂在肝脏应用的指南，具体内容在2004年1月在Rotterdam召开的EFSUMB会议上得以通过，并发表在2004年8月出版的Ultraschall杂志上[1]，同时还发表在一家英国出版的中文杂志上[2]。随着时间的推移，EFSUMB及其专家组在2006年对指南进行了回顾，认为该指南需要进一步修订以包括超声造影在肾、输尿管膀胱返流、胰腺、外伤以及颅脑方面的应用。为了加速新指南的制定，先后召开了两次会议。第一次是在2006年9月在Bologna与EUROSON/SIUMB会议合并召开的；第二次是在2007年1月在Rotterdam召开的欧洲超声造影剂会议结束后马上召开的。 与第一部指南一样，新指南是基于对学术文章的统计分析包括临床实验结果而得出的。对于那些无充足研究资料的部份内容，是经过超声界专家委员会在会议期间讨论后一致通过的。在Rotterdam开会期间，专家们还讨论了许多新增加的新技术及令人兴奋的研究进中国超声造影网  2  展，但由于一些新技术才刚刚进入临床实践中，故未能在本指南中做出推荐。 本指南(第二部指南)提出了对超声造影剂使用的总体指导与建议，目的倾向于制定超声造影剂使用标准并对患者的适应症进行规范。在使用过程中，必须基于某种疾病的临床资料选择病人。本指南还对超声技术领域未来的发展方向及进展进行了展望。1、序言1.1简介超声造影剂作为一种血池显像剂，它克服了传统B超以及彩色或能量多谱勒的缺陷，从而使实质内微血管得以显示[3‐5]。通过对超声造影剂以及超声造影技术的应用，可以对病变进行间歇或持续动态增强显像。增强模式与CT或者MRI增强模式相似，包括各血管内阶段如肝脏病变的动脉相、门脉相、以及延迟相。但是超声造影的药代动力学与CT或MRI的药代动力学不同。超声造影剂仅限于血管内，而CT或MRI造影剂的大部份将很快由血池进入组织间隙。超声造影的一个固有优点在于可以进行实时评估，其分辨率也比其它显像技术高得多，并且不需要预先设置扫描时间点或者进行团注追踪(Bolus-tracking)。还有，超声造影剂的耐受性非常好，可以进行多次重复使用。除了在静脉内应用，超声造影剂还可在腔内应用，如膀胱腔内应用。当然，超声造影剂也具有超声共同的缺点，如：如果超声造影仪器的设置不正确，那么造影结果也将令人失望。1.2欧洲的商业用超声造影剂在欧洲目前有四种商业用超声造影剂。Levovis(成份：空气、半乳糖和棕榈酸；Schering公司，1996)。应用范围：心脏、腹部、输尿管膀胱返流以及经颅检查。Optison(成份：全氟丙烷、白蛋白；GE公司，1998)。应用范围：心脏SonoVue(成份：六氟化硫、磷脂；Bracco公司，2001)。应用范围：心脏(区分心腔边界)、大血管(脑动脉、四肢动脉、门静脉)以及微血管(定性肝脏及乳腺肿瘤)Luminity(成份：全氟丙烷、磷脂；Bristol-MyersSquibb公司，2006)。应用范围：心脏这些商品的具体成份、包装、贮存、适应征及禁忌症见附表1。在欧洲以外的其它地方，目前还有其它造影剂正在开发中。1.3超声造影技术1.3.1超声造影剂背景及造影模式目前应用于诊断显像的超声造影剂为包裹气体的微气泡[3,4,6‐8]，是一种血池显像剂。它们可以大大增强超声背向散射，从而使血流的回声信号得以明显增强。虽然常规超声仍可以探测到高浓度的超声微泡信号，但在实践中人们通常要采用造影显像模式。超声造影显像模式是基于将组织的线性超声信号与微泡的非线性性号进行消除或者分离这一原理[9‐12]。微泡产生的非线性信号主要来源于以下两方面：在低声压作用下，微泡未被破坏时，微泡振动产生的非线性信号；微泡破坏时产生的高能量宽频非线性信号。非线性谐波信号也可由于声波在组织中传播时引起组织的变形而产生。在一定的频率，这种组织谐波信号是随声压(与机械指数成正比)的增强而增强的。超声微泡如Sonovue,Optison,Luminity所含有的低溶解度气体增强了微泡在低声压状态下振动的稳定性，从而可以进行在低机械指数下的造影显像，并且可以在实时状态下持续增强显像数分钟。使用低机械指数同时还抑制了组织谐波信号的产生，这是由于在低声压下组织产生的非线性反应非常小[9,12,13]。在高声压下的超声造影显像，例如当使用用含空气的微泡Levovist时，是基于微泡中国超声造影网  3  破坏产生的信号，但这种技术不利于实时显像。1.3.2腔内超声造影剂的应用除静脉应用以外，超声造影剂还可用于腔内显像，特别适合排尿性尿路声像图(voidingurosonography,VUS)[14‐16]。腔内应用超声造影剂可以显著增强膀胱内的超声信号，从而可以轻易的发现向输尿管、肾盂肾盏系统以及尿道返流的微泡。Levovist已经在多个国家被批准用于儿童沁尿系统的检查。昀近，一些应用SonoVue诊断返流的临床应用研究也有报道[17‐20]。1.3.3抗血管生成治疗的评估由于抗血管生成治疗通常引起肿瘤血管的坏死但肿瘤大小并未见改变，从而应用新技术对早期治疗效果进行评估就显得特别重要[21]，而RECIST以及世界卫生组织(WHO)制定的用肿瘤大小来评判疗效的标准就显得不是很适合了[22,23]。昀近，对各种不同肿瘤的靶向治疗研究结果，进一步肯定了超声微泡造影剂能够用于治疗反应的早期评估。在治疗早期，肿瘤已经发生坏死，但肿瘤大小尚未改变时，时肿瘤实质内循环灌注已经发了改变[24,25]。超声造影剂还能提前6-9个月发现病变部位由于继发性抵抗而出现的肿瘤增生改变，从而可以帮助医生提前制定治疗方案[26]。1.3.4造影设备及技术要求参见附件2系统要求。1.4超声造影医师培训EFSUMB制定了三个超声造影医师培讯等级[27]。大部份超声造影检查需要达到第2或第3等级的医师来完成。我们还将制定一些适用于特殊的昀低要求的超声造影等级标准。我们建议有致于进行超声造影检查的人员，通过观摩在此领域具有丰富经验的专家的现场操作来获得经验。并且通过与超声仪器制造商沟通，必须要能确定所使用的超声仪器的各项设置符合造影要求。当然，进行超声造影的科室，需有足够数量的需要造影检查的病人以及足够数量的病种，以便获取与保持所掌握的超声造影技能。造影医师需要具备使用超声造影剂的能力，熟悉各种禁忌症，以及能够处理一些可能发生的副反应。1.5安全考虑通常讲，超声造影剂非常安全，发生副反应的概率很低。它们没有肾毒性，也不与甲状腺发生反应，所以在应用前没有必要进行肾功能检查。但在某些国家，怀孕期及哺乳期妇女属于使用禁忌。发生严重过敏反应的情况低于X线或者MR造影剂。据报道，在腹部应用中发生致命性过敏反应的机率为0.0001%[28]，造影医师应采取必要的预防措施。也有几例在使用超声造影剂过程中引起病人死亡的报道，但是都是发生在本已有着非常严重的心脏病患者。使用SonovueR禁忌症也已经在2004年的EMEA上做出了规定。2007年10月，FDA签发了对有严重心肺疾病的患者使用Definity和Optison造影剂的警告声明(FDAAlert10/2007)。但是在2007年12月，科学与临床委员会以及其它规则制定机构，对该警告所依据的一些案例进行了讨论，并正在进行评估。在超声心动图的应用上，当使用高机械指数超声以及收缩末期触发同时应用时，可发生室性早搏[29,30]，并且在应用高机械指数的临床实验中，也发现了一些亚临床表现的心肌标记物[31]。理论上讲，诊断超声与超声微泡联合使用有可能产生生物效应。在体外细胞实验中，我们观察到了声孔效应、溶血、细胞死亡。这些生物效应也可在体内发生，因为微泡也可在体内与细胞发生作用。小动物模型的实验数据显示，当微泡破裂时可以引起微血管出血，在某些情况下，如眼超声及颅内超声，血管的破坏将可能产生一种潜在的安全问题。中国超声造影网  4  机械指数为我们判定潜在的生物效应，提供了一种非常有用的、数字化的、屏幕可显示的指征。当然，这种非致热性生物效应存在于各种超声模式下，包括常规二维超声及三维超声。超声造影剂使用者在使用造影剂前，应该权衡其使用价值与潜在的副反应。在安全方面的准备措施推荐如下：复苏设备；在对眼、脑以及新生儿等非药物许可适应症进行超声造影检查时，要考虎到：对微血管的破坏可能导致严重的临床表现。与所有诊断超声操作过程一样，操作者需要意识到低机械指数和低热指数更有利患者，并且要避免长时间的超声检查。对于那些有着严重冠状动脉疾病的患者，需要慎重考虑应用指征。在进行体外冲击波治疗24小时内避免使用超声造影剂。2肝除外造影剂在超声心动图方面的应用，在局灶性肝脏疾病方面的应用目前已成为超声造影剂昀重要的应用。这是因为与传统超声相比，超声造影剂可以显著增强对病变的检测以及确定病变的性质。由于增强CT(CECT)具有一些缺点(将在下一章节中阐述)，超声造影现在已与CECT效果相等并且在准确性方面在一定程度上优于CECT，这部分归功于超声造影的实时显像特性。超声造影的实时显像可以发现重要的快速血流现象，而CT由于只能进行间歇显像，在有些时候会漏掉发现这些现象。还有，在大血管显像之后(延迟相阶段)，微泡在肝窦内聚集而使肝窦得以显示，而不具备象肝血窦样血管空间的占位性病变，如恶性转移性肿瘤则在延迟相阶段出现充盈缺损。所有，延迟相阶段主要用于检测恶性肿瘤，动脉相阶段主要用于对肝占位性病变进行定性。在本节，首先将对局灶性占位病变进行定性，然后再进行检测。虽然这有点不合逻辑，但是它反应了微泡在肝脏内的血流动力学变化。2.1肝占