17第十七章 精神疾病的临床用药

临床药理学临床药理学第5版主编李俊第十七章精神疾病的临床用药3目录第1节概述第2节抗精神分裂症药第3节抗焦虑症药第4节抗抑郁症药第5节抗睡眠障碍药4精神疾病是以心理（精神）活动异常为主要表现的一大类疾病，包括精神分裂症、情感性精神病（躁狂症、抑郁症）、焦虑性神经官能症等。第1节概述5特点精神分裂症分为急性期和慢性期。急性期临床症状有妄想、幻觉等。慢性期临床症状有思维贫乏、情感淡漠等。情感性精神病分为躁狂症和抑郁症。躁狂症临床症状有情绪高涨、联想加速等。抑郁症临床症状有情绪低落、思维活动减慢等。6焦虑性神经官能症临床症状有无明确原因的精神不安和心情紧张、心惊肉跳感、恐惧感、容易激怒等精神症状。睡眠障碍与多种疾病有密切联系或合并发生，可激发躯体或心理疾病。7明确诊断，严格掌握药物的适应证和禁忌证用药个体化，根据病人的症状、疾病类型、躯体状况等选择药物向病人及其家属说明用药的有关问题，消除顾虑，提高病人服药的依从性足剂量、足疗程用药，给药应递增，停药应递减，不可骤然停药药物治疗原则8单一用药，尽量避免不必要的合并用药。全程维持治疗，避免复发风险密切观察病情变化和药物不良反应，以便及时处理控制症状后，药物维持治疗的同时应进行心理治疗9抗精神病药（antipsychotics）是指临床主要用于治疗精神分裂症和其他精神病性障碍的一类药物抗精神分裂症药（antipsychoticdrugs)抗抑郁药（antidepressants）抗焦虑症药（anxiolytics）镇静催眠药（sedative-hypnotics)10抗精神分裂症药（antischizophrenicdrugs）又称神经松弛药（neuroleptics），是指能够控制精神运动性兴奋，对某些精神病症状具有治疗作用的一类药物第2节抗精神分裂症药11精神分裂症的多巴胺假说黑质纹状体通路（锥体外系症状）中脑-边缘系统通路亢进：阳性症状结节-漏斗部通路（催乳素释放）中脑-皮质通路低下：阴性症状认知损害1213多巴胺通路阻断的结果黑质-纹状体通路中脑-边缘系统中脑-皮质通路结节-漏斗通路锥体外系症状缓解精神症状阴性症状加重催乳素升高:性功能障碍闭经13分类第一代抗精神病药又称典型抗精神病药吩噻嗪类（phenothiazines）丁酰苯类（butyrophenones）硫杂蒽类（thioxanthenes）第二代抗精神病药又称非典型抗精神病药苯甲酰胺类（benzamides）苯异口恶唑类（benzisoxazole）二苯二氮䓬类（dibenzodiazepines）二苯硫氮䓬类（dibenzothiazepine）14一、吩噻嗪类（phenothiazines）本类药物的基本结构为三环的吩噻嗪，根据其10位N上侧链的不同又分为二甲胺类、哌嗪类和哌啶类氯丙嗪（chlorpromazine）奋乃静（perphenazine）氟奋乃静（fluphenazine）三氟拉嗪（trifluoperazine）硫利达嗪（thioridazine）15氯丙嗪（chlorpromazine）本类药物的基本结构为三环的吩噻嗪，根据其10位N上侧链的不同又分为二甲胺类、哌嗪类和哌啶类16体内过程食物和碱性药物均可明显减少其吸收。吸收后分布到全身组织，肺药物浓度最高，其次为肝脏和脑。血浆蛋白结合率为96%单次服药t1/2为17小时。代谢产物7-羟基氯丙嗪有药理活性主要经肾脏排泄，亦可通过乳汁分泌有效血药浓度为100～600ng/ml，高于750ng/ml可能产生毒副作用17药理作用与机制对多巴胺、5-HT、M、α肾上腺素受体均有阻断作用抗精神病作用作用于中脑-边缘系统和中脑-皮层通路的DA2样受体镇吐作用小剂量抑制延髓催吐化学感受区的DA2样受体，大剂量可以直接抑制呕吐中枢对体温的影响抑制下丘脑体温调节中枢对内分泌系统的影响可阻断下丘脑结节-漏斗处DA2受体18临床应用及评价治疗精神病控制精神分裂症的阳性症状症状。多数病人症状缓解，约有半数可获痊愈，并能减少复发镇吐用于治疗多种原因引起的呕吐，对晕动病呕吐无效。低温麻醉与人工冬眠配合物理降温，可用于低温麻醉。与哌替啶、异丙嗪配成冬眠合剂治疗心力衰竭与镇痛药合用，治疗癌症晚期病人的剧痛19不良反应与防治一般性不良反应无力、嗜睡、视力模糊、心动过速等锥体外系反应发生率较高，减少剂量或停药，换用锥体外系反应小的药物内分泌紊乱催乳素增多，乳房肿大、溢乳、月经异常外周抗胆碱样作用阻断M受体引起口干、便秘、心悸等，偶有急性尿潴留或肠麻痹心血管系统反应可致直立性低血压，可用去甲肾上腺素、间羟胺等药物治疗20过敏反应皮疹，皮炎，白细胞、粒细胞和血小板减少药源性精神异常可引起兴奋、抑郁、幻觉、妄想、意识障碍等，发生应立即停药神经松弛剂恶性综合征高热、妄想、循环衰竭等，可致死发生应立即停药，用DA受体激动药及对症和支持治疗21药物相互作用能够增强其他中枢抑制药的药理作用能抑制DA受体激动药左旋多巴、溴隐亭等药理作用肝药酶诱导剂可加速氯丙嗪代谢氯丙嗪的去甲基代谢产物拮抗胍乙啶的降压作用22药物相互作用与抗酸药和止泻药合用可减少本品的口服吸收与苯巴比妥类药物合用，两者血药浓度均降低与胺碘酮、普鲁卡因胺等合用，与匹莫齐特、阿托西汀等合用，均可致室性心律失常23二、丁酰苯类（butyrophenones）本类药物化学结构与吩噻嗪类完全不同，但药理作用与吩噻嗪类相似，是强效抗精神病、抗焦虑药氟哌啶醇（haloperidol）五氟利多（penfluridol）氟哌利多（droperidol）溴哌利多（bromperidol）苯哌利多（benperidol）匹莫齐特（pimozide）24氟哌啶醇（haloperidol）是丁酰苯类抗精神分裂药，其药理作用与吩噻嗪类抗精神分裂药类似25体内过程口服2～6小时、肌内注射10～20分钟血浆药物浓度达峰药物体内分布广，肝脏内浓度最高口服和静脉注射t1/2分别为17.5小时和15小时代谢产物15%从胆汁排出体外，其余由肾脏排泄26药理作用与机制药理作用及机制与氯丙嗪相似，能选择性地阻断DA2受体抗精神病与镇吐作用比氯丙嗪强50倍，锥体外系反应强镇静、阻断α受体和M受体及降低体温作用较氯丙嗪弱27临床应用及评价用于治疗急慢性精神分裂症、躁狂症、难治性焦虑症、舞蹈症、Tourettes综合征、药物和酒精依赖的戒断症状及其他精神障碍所伴发的行为异常控制兴奋、躁动、敌对情绪和攻击行为效果好心血管系统不良反应较少治疗顽固性呃逆和呕吐28不良反应与防治一般性不良反应口干、乏力、乳溢、直立性低血压等锥体外系反应发生率较高（80%），可用苯二氮䓬类、中枢抗胆碱药等拮抗心血管系统反应对心血管系统影响较小，长期应用定期检查心电神经松弛剂恶性综合征（参见氯丙嗪）29药物相互作用与酒精或其他中枢抑制药合用，能导致中枢抑制增强与苯丙胺合用，可降低苯丙胺的药效与抗高血压药合用，可致严重低血压与抗胆碱药、抗惊厥药等合用，可降低本品的血药浓度与锂盐合用，应注意观察神经毒性与甲基多巴合用，易出现意识障碍、思维迟缓等症状咖啡和茶可减少本品的吸收，疗效降低30三、硫杂蒽类（thioxanthenes）本类药物的化学结构与吩噻嗪类相似，仅吩噻嗪环10位的N被C取代。药理作用也与吩噻嗪类相似氯普噻吨（chlorprothixene）氟哌噻吨（flupentixol）哌普嗪（pipothiazine）哌噻吨（clopenthixol）磺哌噻吨（thiothixene）31氯普噻吨（chlorprothixene）是硫杂蒽类抗精神病药，化学结构、药理作用及机制与氯丙嗪相似32体内过程口服吸收快，1～3小时血药浓度达高峰t1/2为30小时。肌内注射后有效血药浓度可维持12小时主要在肝脏代谢，代谢物大部分经肾脏排泄，少部分从粪便排泄33药理作用与机制药理作用及机制与氯丙嗪相似抗精神病作用比氯丙嗪弱，但镇静、抗焦虑、抗抑郁作用较强，抗幻觉、抗妄想作用不如氯丙嗪抗肾上腺素和抗胆碱作用较弱镇吐作用强34临床应用及评价治疗伴有焦虑或抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症及更年期抑郁症不良反应与防治不良反应类似氯丙嗪而较轻锥体外系反应较少偶见皮疹、接触性皮炎及迟发性运动障碍35药物相互作用增加中枢抑制药的药效与苯丙胺合用，可降低后者的药效；与抗胆碱药合用，可使抗胆碱作用增强；与肾上腺素合用，可致血压降低与左旋多巴合用，可使后者的抗帕金森病作用减弱与三环类或MAOI合用，其镇静和抗胆碱作用增强与抗胃酸药或泻药合用，可减少氯普噻吨的吸收可掩盖某些抗生素的耳毒性36四、非典型抗精神病药又称第二代抗精神病药。阻断多巴胺受体外，对5-HT2受体已有较强的阻断作用，也称5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂舒必利（sulpiride）氯氮平（clozapine）奥氮平(olanzapine)利培酮（risperidone）37舒必利（sulpiride）是苯甲酰胺类非典型抗抗精神病药，能选择性阻断中脑边缘系统的DA2受体，对其它受体影响较小38体内过程本品口服吸收慢，生物利用度低吸收后迅速分布到组织中，不易通过血脑屏障t1/2为6～9小时原形药物主要经尿排出，部分经粪便排出。可从乳汁分泌39药理作用与机制抗精神病作用与氯丙嗪相似，能选择性地阻断中脑-边缘系统的DA2受体止吐及抑制胃液分泌作用明显对纹状体DA受体的阻断作用不明显，对其他受体影响小40临床应用及评价对淡漠、孤僻、退缩症状为主的慢性精神分裂症疗效好对幻觉妄想型精神分裂症的疗效较吩噻嗪类和丁酰苯类弱用于更年期精神病、情感性精神病的抑郁状态、焦虑症、酒精中毒性精神病等也可用于治疗顽固性恶心呕吐及溃疡病41不良反应与防治不良反应较其他抗精神病药轻剂量大于600mg/d时可出现锥体外系反应。如出现轻度锥体外系反应可适当减量或合用抗震颤麻痹药长期大剂量服用可引起迟发性运动障碍42药物相互作用与三环类抗抑郁药合用，可致嗜睡与锂盐合用，可降低本品的疗效和加重本品的不良反应与佐替平、曲马多合用，可诱发癫痫发作与抗酸药和止泻药合用，可降低本品的生物利用度43抗焦虑药（anxiolytics）是指在不明显影响其他功能的情况下选择性地消除焦虑症状（兴奋、失眠、不安等）及相应躯体症状的药物第3节抗焦虑症药44分类苯二氮䓬类：地西泮、氯氮䓬（是抗焦虑的常用药）三环类抗抑郁药：多虑平β受体阻断药：普萘洛尔某些抗精神病药也有一定的抗焦虑作用新型抗焦虑药：丁螺环酮在特定情况下可应用45丁螺环酮（buspirone）是氮杂螺环癸烷二酮化合物，与其他抗精神病药的化学结构不同，为新型抗焦虑药46体内过程口服吸收快，首关消除明显，平均生物利用度为4%分布在心脏、肝脏、脑、血液等组织中，蛋白结合率为95%肝脏代谢，代谢产物有一定活性。t1/2为2.5小时肾脏排泄60%，粪便排泄40%47药理作用与机制小剂量可通过激活突触前膜的5-HT1A受体抑制5-HT的合成和释放，降低突触后膜5-HT1A和5-HT2A受体的功能,发挥抗焦虑作用大剂量可直接激动突触后膜5-HT1A受体，发挥抗抑郁作用抗焦虑作用强度与地西泮相似48临床应用及评价用于广泛性焦虑症（generalizedanxiety）对焦虑伴有轻度抑郁症状者有效，对严重焦虑伴有惊恐者疗效不佳不良反应与防治常用剂量下不良反应少，安全范围大随剂量的增加可见头痛、眩晕、恶心、乏力、烦躁不安等49药物相互作用与酒精或其他中枢抑制药合用，可使中枢抑制作用增强应用MAOI的病人使用本品，可使血压升高，应避免合用与氟哌啶醇合用，可增加后者的血药浓度与氟伏沙明、氟西丁和大剂量的曲唑酮合用，可引起5-HT综合征与地高辛、环孢霉素合用，可增高后两者血药浓度与CYP3A4抑制剂合用，本品AUC增大，t1/2延长5