盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识20130920(39slides)

盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识2013年1内容高血压和高血压急症乌拉地尔的药理学特性和药代动力学特征乌拉地尔在脑卒中的应用乌拉地尔在高血压脑病的应用乌拉地尔在主动脉夹层的应用乌拉地尔在高血压合并急性左心衰的应用乌拉地尔在神经外科术后血压管理中的应用乌拉地尔在麻醉中的应用乌拉地尔在特殊手术围手术期中的应用总结高血压和高血压急症目前，我国高血压患者人数已超过2亿，高血压已经成为我国最重要的心血管疾病和心血管危险因素之一。据国外数据统计，高血压急症发生率为1%~2%，我国目前还没有相应的统计。对于围手术期高血压、高血压合并心衰、高血压合并主动脉夹层、高血压脑病等高血压急危重症，临床上应力争尽快使血压控制在安全范围内，因此优先考虑能够快速发挥作用且剂量容易掌握的静脉途径给药。0%5%10%15%20%1959年1979年1991年2002年患病率我国普查结果1959年：5.11%1979年：7.73%1991年：11.88%2002年：18.80%中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011；39(7)：579-616.BuchJ.AdvTher.2010;27(7):426-443.中枢外周双重作用机制中枢作用脑干外周作用刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体心脏肾脏NA消除反射性心动过速维持或增加肾脏血流乌拉地尔乌拉地尔5-HT1A受体交感张力5-羟色胺能神经元放电频率阻断外周α1-受体降低动脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素α1α1α1α1α1NANA乌拉地尔的药理学特性和药代动力学特征乌拉地尔在脑卒中的应用急性脑卒中患者的血压管理乌拉地尔在急性脑卒中患者中的使用剂量和注意事项2010AHA/ASA指南对脑出血患者降压推荐意见1SBP200mmHg或MAP150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，需频繁血压监测，5min/次(IIb类,证据水平C)MorgensternLB,etal.Stroke.2010;41(9):2108-2129.23SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅内压升高，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压≥60mmHgSBP180mmHg或MAP130mmHg,且没有颅内压升高的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次急性脑卒中患者的血压管理急性脑卒中患者的血压管理JauchEC,etal.Stroke.2013；44(3):870-947.2013AHA/ASA指南对缺血性中风患者降压推荐意见在发病后24小时内，如无急诊溶栓适应症，或需要尽快控制血压的其它严重伴随疾病，如心肌缺血、主动脉夹层及心力衰竭等，除非收缩压220mmHg或舒张压120mmHg，一般不给予急诊降压治疗；但如进行溶栓治疗，则需要静脉输注降压药物，将收缩压降低到185mmHg以下，舒张压降低到110mmHg以下。如血压不能控制到185/110mmHg以下，则应放弃溶栓；溶栓过程中或之后，应将血压持续控制在180/105mmHg或以下，并密切监测血压，2小时内每15min测血压，此后6小时，每30min测血压，再此后16小时，每1小时测血压。123乌拉地尔在急性脑卒中患者中的使用剂量和注意事项通常先在1min内静脉注射5~10mg的试探剂量；如果血压仍未控制到上述水平，而且心率在55次/min以上，可在5min内再静脉注射5~10mg的重复剂量；如果血压仍未控制，则可每5min静脉注射10~25mg，直至血压达标，或心率低于55次/min。血压控制到治疗目标后，可根据此前的静脉注射剂量以及输注期间的血压控制情况，选择合适的输注速度，通常为2~4mg/h静脉维持。在使用乌拉地尔治疗期间，除需密切监测血压外，还应密切监测心率。如果心率低于55次/min，应减量或停药；如果心率上升而且幅度大于15次/min，或心率大于90次/min，则需加用静脉注射的受体阻滞剂，以控制心率。乌拉地尔在高血压脑病的应用高血压脑病患者的血压管理乌拉地尔在高血压脑病患者中的使用剂量和注意事项高血压脑病患者的血压管理高血压脑病，是高血压急症的一种，不同程度的脑水肿、颅内压增加是高血压脑病的重要临床特征。目前其发病机制尚未完全清楚。高血压脑病原则上也应尽快将血压控制在安全范围，目的是通过降低血压恢复脑血流的自身调控，打断高血压-脑水肿-颅高压的恶性循环，保护脑组织，防止脑疝形成。根据脑血流量自动调节学说，应根据病人的基础血压水平决定降压目标，不要在短时间内将血压降低到基础水平以下，以避免脑血流量降低而加重脑损伤。一般来说，在1小时内将收缩压降低20%~25%、或将舒张压降低到100~110mmHg是安全的。沈潞华.中国循环杂志，2009,24（3）：231-233.乌拉地尔在高血压脑病患者中的使用剂量和注意事项首选不增加颅内压、可控性强、发生低血压风险低的降压药物。乌拉地尔是交感神经α1受体阻断剂，有缓解血管痉挛的作用，尤其没有增加颅内压的报道，因此是治疗高血压脑病的一线用药之一。乌拉地尔在高血压脑病患者中的使用剂量和注意事项用法用量：因乌拉地尔有明显的剂量依赖性，具体的剂量应个体化，根据目标血压进行调整。建议予静脉负荷剂量12.5~25mg，5~10min后可重复，达到满意血压水平后予100~400μg/min维持。对于高血压脑病，除降压治疗以外，应重视针对有明显的高颅压症状者给与降低颅内压治疗；对于有抽搐发作者适当使用抗痉挛和镇静制剂。乌拉地尔在主动脉夹层的应用主动脉夹层患者的血压管理乌拉地尔在主动脉夹层患者中的使用剂量和注意事项主动脉夹层患者的血压管理急性主动脉夹层（AAD）起病急、演变快、并发症重，是高血压危象中病死率较高的疾病之一。若不及时诊断和治疗将会导致动脉分离延伸、破裂和出血。1/3的AAD患者最初24小时内死亡，1/2的患者则在48小时内死亡。一旦高度怀疑急性主动脉夹层，就应该考虑控制高血压。急性主动脉夹层药物治疗主要是镇痛及降血压治疗，原则是降低左室射血速度(dp/dt)和降低收缩压，使患者心率保持60~70次/min，收缩压维持在100~120mmHg，为进一步诊治（手术或介入）赢得时机并预防急性主动脉夹层破裂及其他并发症。DeLeonAyalaIA,ChenYF.KaohsiungJMedSci,2012,28(6):299-305.JohnsonW,NguyenML,PatelR.CardiolClin,2012,30(4):533-543.BaumannBM,ClineDM,PimentaE.JAmSocHypertens,2011,5(5):366-377.主动脉夹层患者的血压管理乌拉地尔起效快，持续时间适中，容易调控降压的速度和幅度，不影响围手术期的靶器官灌注，且无冠脉窃血现象等不良反应。与乌拉地尔相比，扩血管制剂硝普钠不应作为首选，必须在先用β受体阻滞剂后无效时，再联合应用硝普钠，否则单用后者将会加重动脉内膜撕裂。以下情形可将乌拉地尔作为优选:合并急性或慢性肾功能不全时,可作为替代硝普钠的理想选择对β受体阻滞剂禁忌或难以在数分钟内将血压降至靶目标的患者乌拉地尔在主动脉夹层患者中的使用剂量乌拉地尔的静脉用法：先推后泵法：5min内静推12.5~25mg,如10min后血压未降至140/90mmHg以下，继以400~1000μg/min滴速泵入，直至血压达到上述靶目标后；再以100~400μg/min滴速维持。直推间稳法：每2min静推25mg,直至血压控制在靶目标水平（累计静推剂量为100mg），随后以100~400μg/min滴速维持。如血压和临床情况趋以稳定时，逐渐停用静脉用药，并给予口服降压药。乌拉地尔在主动脉夹层患者中的注意事项注意事项：①患者应保持卧位，坐起或站起易引起体位性低血压；②降压的同时应给予切实有效地镇痛；③持续生命监测，包括心电图、呼吸、尿量、血氧饱和度、血压的监测；④非连续性血压监测至少5min测量一次，直至病情稳定；⑤严密观察并及时发现病变扩展的征象，如疼痛加剧、休克、器官缺血等。乌拉地尔在高血压合并急性左心衰的应用高血压合并急性左心衰患者的血压管理乌拉地尔在高血压合并急性左心衰中的使用剂量和注意事项高血压合并急性左心衰患者的血压管理高血压急症可并发急性左心衰竭、肺水肿，危及生命，必须及时抢救治疗。对血压急剧升高的患者，在1小时以内，降低平均动脉压的幅度≤25%，随后的2~6小时将血压降至160/100mmHg左右，在以后的24~48小时，逐步降低血压使其达到正常水平。乌拉地尔作为α1受体阻滞剂，降压作用明显，可有效降低血管阻力，降低心脏负荷，降低肺动脉压、肺动脉嵌入压（PCWP），改善心输出量，但不影响心率。并可减少心肌耗氧量，适用于高血压急性左心衰竭的患者，特别是心输出量降低、PCWP升高（＞18mmHg）者。任胜标，等.中原医刊.1999，26（8）：28.徐仲，王文辉.广州医药.1999，30（5）：44-45.乌拉地尔在高血压合并急性左心衰中的使用剂量和注意事项当患者≥180/120mmHg时，可缓慢静脉推注乌拉地尔12.5~25mg，一般起效时间为5min，若血压下降不满意，病情也无明显好转时，15min后可以再重复一次，密切观察血压及治疗反应，静脉推注量一般不超过50mg，静脉推注后继之以100~600μg/min静脉点滴（从100μg/min开始，酌情逐渐增加剂量至400μg/min，必要时可增加至600μg/min）。每10~15min观察血压及病情的变化，如呼吸频率、呼吸困难改善情况、肺部啰音、哮鸣音、心率、奔马律、P2亢进情况、发绀及皮肤情况、尿量及意识情况等。根据病情随时调整静脉滴注的剂量，直至血压及病情逐渐平稳。乌拉地尔在高血压合并急性左心衰中的使用剂量和注意事项治疗急性左心衰时除降低血压使血压控制在合适的范围内，还需同时救治急性左心衰竭和肺水肿，如氧气治疗、利尿剂、吗啡、支气管解痉剂、必要时用洋地黄类药物等。凡低血压，收缩压小于90mmHg、严重阻塞性心脏瓣膜疾病、梗阻性肥厚性心肌病，则禁用乌拉地尔等血管扩张药。乌拉地尔在神经外科术后血压管理中的应用颈内动脉内膜切除与颈内动脉支架重建术后，颅内出血发生率约为0.6%~0.7%，不进行严格血压控制的颈内动脉剥脱手术患者，其颅内出血发生率则高达2%。如果发生颅内出血这种灾难性的并发症，病死率高达37%~80%，存活者的残疾率20%~37%。因此预防颅内出血是必要的，原则上是降低全身血压，防止血管重建侧的高灌注，也要避免健侧脑组织的缺血改变。现有的临床研究资料，并没有确定具体的血压控制目标，临床上要根据患者的基础血压以及经颅多普勒（TCD）监测，确定最佳的血压控制目标。对血压≥140/90mmHg，就开始降压治疗，严格控制时将收缩压控制在＜120mmHg。一般将血压降低大约基础血压的15%，收缩压大约降低10~20mmHg，时间持续3~7天。PomposelliFbetal.JVascSurg.1988;7:248–255.Abou-CheblA,etal.JAmCollCardiol.2004;43:1596–1601.DalmanJE,etal.EurJVascEndovascSurg.1999;18:222–227.ConnollyES..CarotidArterySurgery.NewYork,NY:ThiemeMedicalPublishers,2000:493–500.PiepgrasDG,etal.JNeurosurg1988;68:532–6.乌拉地尔在神经外科术后血压管理中的应用脑肿瘤手术后的出血率相对较高，达3.93%，手术前有高血压病史的脑肿瘤患者，脑出血的发生率显著高于无高血压病史的患者，高血压是导致术后脑出血主要危险因素之一。神经外科手术后的降压药物选择的共同的要求：可以静脉使用；降压作用迅