上级医师查房、疑难讨论记录示例

上级医师查房记录示例2003-01-019:10张**主任医师查房记录张**主任医师今日查房分析：患者系“急性广泛性前壁心肌梗死”，急行“PTCA+Stent”术后第3天，目前仍处於低血压状态，血压波动于80/55mmHg左右。查体：体温37.5℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压80/55mmHg。口唇无紫绀，双飞未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。心律规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心尖区第一心音极低，余查体同前。患者血压低考虑与下列因素有关：①心脏射血能力急剧下降；②血容量不足；③神经反射性血管扩张。其中①应为主要因素。嘱停用“洛丁新5mg，qd”，加706代血浆500ml、复方丹参20ml，5%葡萄糖溶液500ml，参麦60ml静滴，1次/d，待血压控制后，可尽早加用ACEI类制剂以改善心肌重塑，密切观察心率、血压及心电图活动。疑难病例讨论记录示例2001-03-059:00疑难病例讨论记录主持人：戴**主任医师参加人员：李**（病理科），王*（骨科），董**（骨肿瘤科）副主任医师，王**主治医师，肖*住院医师，进修医师李*和实习医师多名。病例讨论纪要：肖*住院医师：患儿，男，14岁，学生，因左髋痛、跛行并逐渐加重半年入院，无发热、咳嗽、消瘦、盗汗等症状。查体：体温36.5℃脉搏96/min呼吸20/min血压100/68mmHg，发育正常，营养中等，神志清醒，五慢性病容貌。全身皮肤无黄染，心肺腹（-）。左腹股沟可触及数个蚕豆大小淋巴结，无压痛。脊柱及外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。骨科情况：跛行，下蹲困难，双下肢等长。左腹股沟中部轻度压痛，未见明显肌萎缩。左髋关节活动受限，屈伸80°-20°-0°，内外旋功能严重受限，Thomas征（+），4字试验（-）。右髋正常。辅助检查：X线：左髋关节周围骨质疏松，闭孔变小，内侧关节囊明显肿胀，股骨头骨骺内下方有直径1.5cm大小的骨质破坏透亮区，边缘清晰，密度增高。内侧关节间隙不清晰，髋臼有破坏。左侧第3肋分叉畸形。化验检查：血常规：血红蛋白118g/L，白细胞6.7×10^9/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.29，单核细胞0.01，嗜酸性粒细胞0.02，嗜酸性粒细胞计数308×10^6/L。血钙2.25mmol/L。尿常规正常。（以上病例报告部分省略）王**主治医师：从临床角度分析，首先考虑“结核”，但关节间隙正常，临床上没有结核中毒症状，X线改变等均不支持“结核”。如为“低毒力感染”，关节间隙也应有改变，故不考虑。而良性肿瘤和瘤样病变均不破坏软骨进入关节，不会累及髋臼。我认为“骨嗜酸性肉芽肿”更符合本例，支持依据有：1.“骨嗜酸性肉芽肿”有肿瘤样破坏和炎症反应的双重性，能够解释髋臼破坏；2.此例嗜酸性粒细胞计数308×10^6/L，较正常300×10^6/L略高；3.骨嗜酸性肉芽肿有自愈倾向，可出现硬化带，因此我考虑诊断为“骨嗜酸性肉芽肿”。董**（骨肿瘤科）副主任医师：从病历分析应考虑三个病：1.髋关节结核：儿童多见，好发于股骨头可突破软骨面进入关节、疼痛剧烈、关节功能严重受损，并伴有全身中毒症状。但此例一般情况好，血沉不快，疼痛不剧烈，可排除“结核”。2.骨嗜酸性肉芽肿：多见于儿童和青少年，常见多骨发病，常累及扁骨，X线表现为居骨中央的溶骨性破坏，边缘不整，锐利，病灶内透亮度较高，皮质骨受累时有骨膜反应性新生骨，可致病理骨折。本例发病部位在骨骺内，病灶呈囊状破坏，灶内透亮度不高，边界不清，有硬化环包绕，不支持此诊断。3.软骨母细胞瘤（亦称钙化性巨细胞瘤，骺软骨母细胞瘤）：特点是除发病在骨骺内，病灶内有钙化外，其余特点与骨巨细胞瘤相似。多发生在20岁以下，好发于肱骨大结节、股骨大转子、股骨下端、胫骨上端骨骺，病史较长，症状轻微，病变呈溶骨性、偏心性、膨胀性生长，未圆形、椭圆形囊性破坏，边界清楚，内有点状钙化，此例符合，考虑诊断为“左股骨头软骨母细胞瘤”。王*（骨科）副主任医师：患者为14岁男孩，以局部症状为主，病程缓慢，X线表现为局限性骨破坏，有硬化区，生物学行为活性不强，有反应骨，因此首先考虑良性肿瘤。长在骨端的良性肿瘤最常见的是软骨母细胞瘤，90%发生在5~25岁，男女比为2:1，股骨发病占33%，上、下端各半。病灶呈圆形、溶骨性破坏，30%~50%的病灶中有钙化，本病例应首先考虑“软骨母细胞瘤”。但尚应与以下疾病鉴别：1.“慢性骨脓肿”：X线表现为局限性溶骨性破坏，有硬化边缘，但多发生在长骨干骺端；2.“骨关节结核”：多发病，儿童多发生在干骺端。此种病例已半年，应为“晚期关节结核”，但关节间隙尚存，还有部分功能，所以“结核”可能性不大。3.“骨嗜酸性肉芽肿”：可有溶骨性破坏，病变区有明显界限，但多发生在长骨骨干及干骺端，发生在骨骺的很少见。李**（病理科）副主任医师：经手术病理检查，发现大量成软骨细胞，细胞间软骨基质量少，并见散在体大、核多的多核巨细胞，病理符合“良性软骨母细胞瘤”的诊断。戴**主任医师：我们提出该例进行讨论，首先是希望提高对“软骨母细胞瘤”的认识，在10~17岁患者，骨骺部位孤立的、偏心性的、破坏性病变，直径在1~4cm透亮区，有一由成熟反应骨形成的边界，有时可见斑点状阴影，此处骨皮质膨出。患儿症状轻微，疼痛时最常见症状等，应考虑到该病可能。该病最早由Codman（1931）首先描述，也称Codman病。治疗以彻底刮除即可，其次是应与“结核、骨嗜酸性肉芽肿、巨细胞瘤”等鉴别，特别是“结核病”是常见病应认真考虑。若不能完全切除，术前还应常规应用抗结核药物，一旦排除“结核”再停药为宜。戴**/肖**