枸橼酸抗凝血液净化

床旁持续血液净化枸橼酸抗凝2008-6-30枸橼酸抗凝的适应征主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：1.有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性的血小板减低（60109/L）、凝血功能障碍等；2.肝素过敏的患者；3.肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。枸橼酸抗凝的禁忌征1.肝功能衰竭失代偿的患者；2.肌肉容量明显减少的患者；3.血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒的患者；4.体外循环血流量不稳定的患者。枸橼酸抗凝的并发症及其处理或预防枸橼酸抗凝的并发症主要为代谢紊乱，包括：1.低游离钙血症，可引起肌肉搐搦，重者可致心律失常。处理：减少枸橼酸制剂的泵入、增加氯化钙（葡萄糖酸钙）的泵入，必要时推注氯化钙或葡萄糖酸钙；2.高钠血症：适当调低透析液钠浓度或减少枸橼酸制剂泵入；3.代谢性碱中毒：调低透析液HCO3－浓度或减少枸橼酸制剂泵入。注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒。枸橼酸抗凝的准备血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式准备枸橼酸抗凝液（ACD-A600ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管路的动脉端相连，ACD-A的初始泵速（ml/hr）设置为血液流速（ml/min）的1.3-1.4倍，例如：BFR=150ml/min，则ACD-A泵速为195-210ml/hr。若患者凝血功能异常，应相应增加或减少ACD-A的泵速准备5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端：a）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为ACD-A泵速的6.1%；b）氯化钙溶液初始泵速为ACD-A泵速的2%选择前稀释方式深静脉插管的患者CVVHF的前30分钟可不必泵入枸橼酸和钙，留取静脉血游离钙（送血气分析）和ACT的基础值，开始泵入枸橼酸和钙溶液后，第1、2、4、6小时监测ACT及游离钙浓度，每次需从两个部位取血（透析器后钙泵前、外周静脉）同时需监测普通生化指标（特别是Na+）及总钙（监测鳌合枸橼酸钙的蓄积）结束前复查外周ACT、血游离钙及普通生化指标枸橼酸抗凝的监测目的：保证适度的抗凝，即达到了有效的抗凝而又无明显并发症发生的抗凝程度，包括有效性和安全性的监测。抗凝有效性的监测目标1．化验指标：抗凝血游离钙（iCa）浓度、ACT；采血部位：在透析器后氯化钙（葡萄糖酸钙）泵前（如图1所示的B处），正常值和目标值见表1；2．实际抗凝效果：透析器的凝血程度：肉眼的凝血程度估测（分级0-IV）和有效血室容积（TCV）测量。要求：透析器凝血程度低于II度，透析后透析器TCV原来的80%抗凝安全性的监测目标化验指标：外周血（动脉端抗凝前）的iCa浓度、Na浓度和凝血功能（ACT）以及动脉血的血气分析；采血部位：在枸橼酸泵前（如图1所示A处）。如果深静脉插管，考虑到再循环的干扰，如能取非插管侧的外周血更好。枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）表1.监测抗凝指标的正常值和目标值监测指标iCa(mmol/L)ACT（s）正常值1.0~1.390~110目标值0.2~0.41.5~2倍基础值枸橼酸抗凝的配方选择目前市售的适用于血液透析中抗凝的枸橼酸制剂主要为ACD-A配方。ACD-A制剂的浓度为3.22%，其中含枸橼酸38.1mmol/L、枸橼酸根74.8mmol/L、钠离子221mmol/L、葡萄糖124mmol/L。临床上，它原来多用于血液成分分离和采集时的体外抗凝，显示了很好的安全性和有效性。ACD-A抗凝的剂量调整（经验）适度抗凝所需的ACD-A制剂用量因人而异，影响因素颇多，如体外循环中的血液流速（BF）、透析液钙浓度、透析液流速、患者血钙水平等。因此，需要根据上述的各种监测指标，逐步调整ACD-A制剂的泵入速度已达到适度抗凝的目的。一旦达到适度抗凝后，若其它条件不变，此后的透析中可以不用在监测。在众多的影响因素中，体外循环血流速度是最为重要。一般ACD-A制剂初始泵入速度约为BFR/40-50，以后根据监测指标酌情调整剂量表2根据血滤管路抗凝血游离钙（iCa）进行ACD-A泵速的调整透析器后钙泵前取血iCa（mmol/L）ACD-A泵速调整0.205ml/Hr0.20-0.40不用调整0.41-0.505ml/Hr0.5010ml/Hr表3根据体内血游离钙（iCa水平）进行ACD-A泵速的调整外周静脉或动脉取血iCa（mmol/L）氯化钙泵速调整葡萄糖酸钙泵速调整1.452ml/Hr6.1ml/Hr1.21-1.451ml/Hr3.1ml/Hr1.00-1.20不用调整不用调整0.90-1.001ml/Hr3.1ml/Hr0.900.1ml/kg推注后，2ml/Hr0.31ml/kg推注后，6.1ml/Hr枸橼酸抗凝CVVHF需注意以下情况：若患者碳酸氢根增加10mEq/L，需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内，然后降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%若患者血钠上升10mEq/L或155mEq/L，需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内，然后降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS如果出现意外凝血，需要确认钙泵输注位置，并检查管路血流是否通畅若血泵停止数分钟以上，ACD-A泵及钙泵必须夹闭或关闭，以免枸橼酸或钙进入患者体内，造成患者全身游离钙水平降低或升高置换液中不含钙若因病情需要停止血滤（手术、更换导管、凝血或更换管路），应在重新开始时按照停止前的速度设置ACD-A及钙泵泵速若输注氯化钙或葡萄糖酸钙的部位或管路改变，应在1-2小时内复查游离钙全身游离钙水平很低时需要补充钙，此时若患者临床情况稳定且无症状，应在30分钟内输注完毕，否则应在10分钟内输完ACD-A抗凝护理须知透析中应观察：患者的生命体征、是否有不适主诉（如心悸、搐搦、口唇和肢体麻木等低钙血症或碱中毒的症状）、体外循环血流速是否稳定、透析器和体外循环管路的有无凝血及其程度等。护理上应注意：（1）透析起始和结束时同时打开或关闭血泵和ACD-A泵，切忌在关闭血泵后或打开血泵前在体外循环管路中长时间泵入ACD-A；（2）调整体外循环血流量的同时，应该按原有的倍比关系调整ACD-A的泵速；（3）对于深静脉置管的患者，若体外循环流量较低或因故需暂停血泵时，应该采取必要的措施防止静脉插管内的血栓形成。