思瑞康案例分享(顾小扬)

思瑞康治疗双相情感障碍案例分享扬州五台山医院医学心理科顾小扬2020/2/42一般情况概述1、患者男性，38岁，高中文化，技术工人，已婚。个性：急躁，好强，内向。2、因乏力、高兴不起来两月于2003年6月来我院门诊。2020/2/43现病史（一）2003年4月起自感工作量大、比较劳累，以后渐渐出现夜失眠，主要表现为早醒，凌晨3-4时便醒来不能入眠。白天乏力，精力减退，无愉快感，总认为自己没有把工作做好，自责。有时烦躁不安。有过活着没有意义的想法，但无自弃行为。饮食不香，饮食量稍少。在家休息已月余。于2003年6月来我院门诊首诊。2020/2/44既往史、个人史、家族史既往史：体健，否认有重大疾病史。个人史：高中文化水平。个性：内向。家族史：母亲有精神失常史，具体情况不详。只知到目前为止，已经有三十年表现正常，未有精神病发作。2020/2/45体格及辅助检查体格检查：心率88次/分，律齐，心肺听诊无异常发现。神经系统检查无异常发现。脑电地形图检查结果未见异常。血常规检查结果正常。就诊前在综合性医院已经做多项检查，如肝肾功能、胸X线片、头颅CT等，结果均正常。2020/2/46精神检查神清，衣着一般，被动接触，问话能答，切题但较简短。表情愁苦，询问下能叙述病史，明显抑郁情绪，伴焦虑，烦躁不安，诉睡眠差，入睡困难，梦多，易惊醒，早醒，自责。自知力不全，未发现幻觉妄想等怪异内容。2020/2/47临床诊断按CCMD-3诊断标准诊断：符合症状标准4项以上符合严重程度标准符合病程标准，已经患病两个月符合排除标准，无器质性精神障碍及精神活性物质所致精神障碍诊断：无精神病性症状的抑郁症2020/2/48治疗及病情发展过程处方：博乐欣25mg，tid。氯硝西泮0.5mg，qn。舒必利0.1，bid。服药后2月后抑郁焦虑情绪症状消失，生活、工作、人际交往等能力恢复正常。再维持治疗三个月后逐渐减量至停药。2020/2/49治疗及病情发展过程2004年7月，再次出现抑郁发作，表现同前。治疗以文拉法辛、舒必利、碳酸锂、氯硝西泮治疗。治疗过程及病情恢复与以往疗效相仿。修正诊断：复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑郁。2020/2/410治疗及病情发展过程2005年5月，再次出现抑郁发作。经治疗痊愈。2006年中有过三次抑郁发作，症状表现与以前相仿。症状较轻，起病有一些精神因素。2007年有两次抑郁发作。病情严重程度较轻。这几年中，每次发病便及时就诊治疗，以抗抑郁剂、心境稳定剂为主，其中调配过好几种药物，效果相仿。2020/2/411治疗及病情发展过程2008年3月出现兴奋、话多、夸大、易激惹、发脾气，易激动情绪高涨，在单位要代替领导指挥生产。症状持续了一个月。修改诊断：双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂。治疗：奥氮平10mg，bid。碳酸锂0.5g，bid。躁狂缓解后约有十天情绪稍低落，很快恢复正常。2020/2/412治疗及病情发展过程2009年6月，出现情绪低落，自责，无力感，夜失眠。要求治疗。用文拉法辛、思瑞康治疗。思瑞康用到0.3g，qn。文拉法辛75mg，qd。情绪好转后改为文拉法辛25mg，bid.思瑞康0.2g，qn.半年前减量为0.1，qn.治疗至今。至今已经三年，病情一直稳定无变化，工作生活表现正常。2020/2/413心理干预工作让患者和家属了解疾病的一般知识、潜在的危险和药物治疗的不良反应，维持治疗的意义等等。帮助识别复发的早期信号。加强行为和环境的干预，如社会支持，可以通过社会化帮助患者应对疾病，认知和行为治疗对焦虑和抑郁症状特别有效。支持性的治疗，加强家庭成员之间的交流以降低家庭内部不愉快的情绪和矛盾。2020/2/414总体疗效评价精神症状消失，情绪平稳工作、生活、人际交往等社会功能恢复正常对疾病有自知力，认真维持治疗临床痊愈2020/2/415喹硫平作用机制的临床意义喹硫平目前被美国FDA批准用于治疗精神分裂症、双相躁狂和双相抑郁喹硫平广谱的临床疗效归因于喹硫平及其活性代谢产物-去甲喹硫平的药理作用临床前研究证明喹硫平和去甲喹硫平与多个神经递质系统相互作用喹硫平与多巴胺、5羟色胺和去甲肾上腺素的作用机制为喹硫平广谱临床疗效提供了理论依据2020/2/416喹硫平的作用机制直接作用–由喹硫平本身产生的药理作用（母药）间接作用–由去甲基喹硫平产生的药理作用（主要活性代谢产物）2020/2/417喹硫平的药理作用机制临床研究证明喹硫平通过介导神经递质的传递发挥其临床疗效——多巴胺——5-羟色胺——去甲肾上腺素2020/2/418不同的单胺神经递质扮演不同的角色能量兴趣冲动食欲性欲攻击驱动力动机心情情绪认知功能焦虑激惹NE5-HTDA2020/2/419与5-HT2A受体结合可能有助于改善心境和认知功能5-HT2A拮抗作用:5-HT可以通过与5-HT2A受体结合抑制DA及NE的释放5-HT2A受体的拮抗使得大脑皮质的DA及NE的释放脱抑制，从而导致NA及DA的功能增强2020/2/4205-羟色胺介导作用5HT2C受体拮抗研究5HT2A受体的PET结果发现喹硫平在治疗剂量范围内对5HT2C受体占有率较高去甲喹硫平是一种5HT2C受体中度抑制剂，而喹硫平对5HT2C受体仅有低亲和力在动物模型研究中，选择性拮抗5HT2C证明有抗抑郁和抗焦虑作用2020/2/421去甲肾上腺素的介导作用喹硫平通过抑制NE再摄取，增强NE的传递去甲喹硫平对NE转运体有高度亲和力，功能性抑制NET，抑制NE的再摄取喹硫平和抗抑郁药相仿，在治疗剂量时抑制NE再摄取2020/2/422去甲喹硫平:独特的NET抑制作用与三环类抗抑郁药相似，去甲喹硫平对NET有高度亲和力，可抑制NE再摄取。临床应用剂量范围内，其他非典型抗精神病药不能对NET产生功能性抑制2020/2/423治疗体会关于诊断：双相情感障碍是精神科的常见疾病，发病率约1%～8%，终生患病率1.5%～3.0%。占精神科临床情感障碍约50%。自杀率约15%。该病功能残疾相对较高，病程复杂，易复发，治疗难度大。由于极易被误诊和不恰当的治疗，因此对其未能获得满意的识别率和及时有效的治疗率，严重影响患者的预后。2020/2/424治疗体会临床用药选择本案例治疗不足之处2020/2/425谢谢大家！