中医药治疗胃食道反流病的证治规律回顾性研究

中醫藥治療胃食道反流病的証治規律回顧性研究鄭嘉碧11黃賢樟22（1.仁濟醫院暨香港浸會大學中醫診所2.香港浸會大學中醫藥學院高級講師）【摘要】目的：通過文獻研究以探討中醫藥治療胃食道反流病的証治規律，包括中醫病名、主要症狀及証型、病機特點、常用治則及組方用藥等。方法：以「胃食道(管)反流病」、「反流性食道(管)炎」為主題詞，查閱從1996年至2007年10月以前中國期刊網全文數據庫及中文科技期刊數據庫有關的文獻，再通過納入和排除標準進行篩選，以找出具有可靠性與可比性的文獻進行分析。結果：本文綜合分析了117篇符合本研究範疇的文獻，結果發現反酸為本病常見症狀，中醫病名以吐酸較為合適。本病病因病機乃因情志不暢、飲食失節使肝氣郁結，脾胃虛弱，胃失和降，夾同郁熱痰濕之邪，作用於胃而使胃內容物隨胃氣上逆，酸水泛溢，作用於肺則可併發肺失宣肅，咳嗽氣喘的併發症，病位主要在胃。辨証論治可分為肝胃不和，脾虛氣滯，胃腑濕熱，脾胃虛寒和郁熱犯胃五種常見証型。治療本病的基本治則為和胃降逆，疏肝理氣，清熱健脾利濕以平衡中焦。基本方為旋覆代赭湯合左金丸，並宜隨証加減。常用藥物有甘草，黃連，柴胡，代赭石，黃芩，茯苓，旋覆花，竹茹，党參，大棗，白朮等。【關鍵詞】胃食管（道）反流病反流性食管（道）炎反酸中醫治療証治規律1引言胃食道反流病(GastroesophagealRefluxDisease，GERD)是由胃內容物反流引起不適症狀和/或併發症的一種疾病。在西方國家發病率高，有5-20%，亞洲地區的發病率約5%，近年有上升趨勢。雖然中醫業界就本病的治療報導日漸增多，但是中醫對本病的病名、病因病機、辨証分型以至治療等仍然未有統一標準，對該病証治規律的探討亦嫌不足，因此有必要按照循証醫學的原則和方法，對既住的報導進行分析歸納與總結，探討本病的証治規律，從而填補這方面之不足，以進一步提高中醫治療本病的療效。2研究方法2.1文獻檢索方法以「胃食道(管)反流病」、「反流性食道(管)炎」為主題詞，查閱從1996年至2007年10月以前中國期刊網全文數據庫及中文科技期刊數據庫有關的文獻，再通過納入和排除標準進行篩選，以找出具有可靠性與可比性的文獻進行分析。2.2納入標准2.2.1.本文的所有研究對象均需具有典型的胃內容物反流症狀。2.2.2.凡進行診斷及病名統計的文獻必須有詳盡記載患者症狀。2.2.3.凡進行病因病機特點統計的文獻必須有專門就本病的病因病機特點進行分析。2.2.4.凡進行証型統計的文獻必須(1)為辨証論治；(2)明確列出各証型的病例數。2.2.5.凡進行辨証論治治則統計的文獻必須符合上述4.的條件並有明確治則。2.2.6.凡進行辨証論治藥物及配伍統計的文獻必須符合上述4.的條件並有列出治療藥物。2.2.7.凡進行辨病論治治則統計的文獻必須(1)為辨病論治；(2)明確列出病例數；(3)有列出治則。2.2.8.其餘辨病論治的文獻若不符合治則統計條件，但有明確總病例數的文獻則用作辨病論治的方劑、藥物及配伍統計。2.3排除標准文獻所述為未確診病例及文獻中數據有明顯文書處理錯誤。3研究結果3.1診斷及病名通過症狀統計發現反酸、燒心灼痛及胸骨後不適是十分常見，納入該統計的病例數為383例，當中又以反酸最常見，有350例，佔總數91.4%。以吐酸病來概括GERD的中醫診斷，既可反映GERD的致病機理，又可突出其臨床特點。而在此基礎上，可配合中醫辨証，隨証治之。3.2病因病機特點綜合十四篇中醫文獻的結果顯示，飲食不節和情志不暢與GERD的關係最密切。飲食不節會影響胃的受納腐熟功能。張景岳在《雜証謨》中言及：「吐酸、吞酸等証，總由停積不化而然」。所以停積不化，就是因為脾胃運化失司，使水穀停滯中焦。此外精神壓力、抑郁或焦慮等情志不舒因素會使肝失疏洩，肝氣郁結從而引起一系列症狀，吐酸就是其中一種。《症因脉治》說：「嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝胆之氣，不能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積於胃，遂成酸水浸淫之患矣」。情志不調和飲食不節最終所導致的病理機制是胃氣機失調，當中以胃失和降最為重要。胃氣宜降，使胃腑瀉而不藏，否則容易挾未化之水穀隨胃氣上逆，形成胃內容物反流。總結各文章對GERD的發病、病程和轉歸的敍述，其中醫的病因病機不離情志不暢、飲食失節使肝氣郁結，脾胃虛弱，胃失和降，或可夾同郁熱痰濕之邪，作用於胃而使胃內容物隨胃氣上逆，酸水泛溢而發為本病，作用於肺則並發肺失宣肅，咳嗽氣喘的併發症。3.3辨証論治臨床治療上，由於病人體質、居住環境、生活習慣等不同，以及本病虛實夾雜的特性，使除了反酸外，兼症的差異甚大，因而增加了証型的數目。本文統計了辨証分型治療GERD病例共383例，其中肝胃不和119例(31.1%)，脾虛氣滯57例(14.9%)，胃腑濕熱56例(14.6%)，脾胃虛寒44例(11.5%)，郁熱犯胃43例(11.2%)，其他64例(16.7%)。上述較常見的幾種辨証分型，可作為臨床辨証分型的參考依據，在此基礎上根據病人的具體病情靈活用藥。3.4辨病論治本病以反酸為主要症狀，特異性強，即使個別病人表現不盡相同而治療上應予相應調整，本文仍希望找出此病在治則及用藥上的共性，以作參考。本文統計共3657例辨病論治GERD的病例，結果顯示臨床最常用和胃的治則，有2850例(77.9%)，然後是降逆2395例(65.5%)，疏肝1599例(43.7%)，理氣1138例(31.1%)，清熱1090例(29.8%)，健脾992例(27.1%)，化濕802例(21.9%)。選方上，有和胃降逆作用，而又最常用的經方是旋覆代赭湯，在本文經方統計總例數857例中佔215例(25.1%)。有78份辨病論治的文獻被納入藥物統計，總共4141例。辨病論治常用藥有代赭石1542例(37.2%)、旋覆花923例(22.3%)。疏肝用藥首選柴胡，有1672例(40.4%)。常用清熱藥有黃連2250例(54.3%)，黃芩1324例(32.0%)，竹茹873例(21.1%)。具健脾功效之常用藥物有甘草2316例(55.9%)，茯苓1194例(28.8%)，党參814例(19.7%)，大棗774例(18.7%)，白朮720例(17.4%)。黃連配吳茱萸為最常用的辨病論治配伍，有1480例，佔35.7%。4.討論4.1辯証論治分析4.1.1肝胃不和症狀：胃脘疼痛或不適，脅脹痛，噯氣，反酸，食欲不振及每因情志刺激而誘發或加重，舌紅，脉弦，苔薄白。治則：疏肝理氣，和胃降逆。方藥：柴胡疏肝散合旋覆代赭湯[1][2]。4.1.2脾虛氣滯症狀：納差便溏，胸骨後或胸脘隱痛，反酸，喜溫喜按，痞滿噯氣，泛吐清水，舌淡苔白，脉細。治則：健脾理氣，和胃降逆。方藥：香砂六君湯合枳朮丸及旋覆代赭湯[2][3]。4.1.3胃腑濕熱症狀：胸骨後灼痛，口苦，泛酸，噁心，大便不調，胃脘不適，舌紅，苔黃膩，脉滑或弦。治則：清熱化濕，和胃降逆。方藥：溫胆湯加左金丸[3]。4.1.4脾胃虛寒症狀：泛吐清水，大便溏，胃脘不適或隱隱作痛，泛酸，體倦乏力，畏寒，舌淡苔白有齒痕，脉細弱。治則：溫中健脾，和胃降逆。方藥：丁蔻理中湯合吳茱萸湯[3]。4.1.5郁熱犯胃症狀：胸骨後疼痛灼熱，口苦，大便乾結，舌紅，苔黃，脉弦。治則：疏肝清熱，和胃降逆。方藥：化肝煎合左金丸[2]。4.2辨病論治分析因本文回顧性研究的結果顯示，GERD的主要病機為肝氣郁結，脾胃虛弱，胃失和降，或可夾同郁熱痰濕之邪，作用於胃而使胃內容物隨胃氣上逆，酸水泛溢而發為本病，因此治療本病的基本方可用旋覆代赭湯合左金丸。肝郁明顯加柴胡、白芍或合用柴胡疏肝散；肝胃郁熱明顯加黃芩、梔子、丹皮；氣滯加枳殼、柴胡或合用四逆散；兼中焦虛寒，加乾薑，吳茱萸或合用理中湯；若痰濕之症明顯，重用半夏，並加陳皮，茯苓；脾氣虛明顯加茯芩，白朮；兼血瘀加丹參，郁金；泛酸明顯加海螵蛸、煆瓦楞子；胃陰虛加石斛、竹茹、天花粉；兼濕熱加竹茹，蒲公英，蘆根；寒熱錯雜而痞滿可改用半夏瀉心湯。建議療程為24週，即使症狀完全消失後，仍繼續跟進24週。在跟進過程中，每2-4星期復診一次，當症狀再次加重時宜及時用藥以減少復發。4.3常用方劑分析4.3.1半夏瀉心湯使用經方治療本病的總例數為857例，其中404例使用半夏瀉心湯，佔47.1%。半夏瀉心湯出自傷寒雜病論之《傷寒論‧辨太陽病脉証併治》及《金匱要略‧嘔吐瀉下利病脉証治》，治心下痞滿而嘔。方中用半夏為君，散結除痞，降逆止嘔，臣藥乾薑溫中散寒，芩、連洩熱開痞，君臣四藥辛開苦降，寒熱平調。佐以參、棗、草以和中顧護脾胃，全方使氣機通調，升降復常。張萍芳[4]半夏瀉心湯治療胃食管反流病的分析一文中指出，實驗研究證明，半夏瀉心湯可調節食道及胃腸道功能和有消化道黏膜與修復功能，而不干擾正常的消化功能，並通過提高食道黏膜局部抗氧化功能，減輕自由基對之的損害。4.3.2旋覆代赭湯使用經方治療本病的857例中有215例使用旋覆代赭湯，佔25.1%。旋覆代赭湯由旋覆花、代赭石、半夏、生薑、人參、炙甘草、大棗組成，本為仲景治療「傷寒發汗，若吐，若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者」，可降逆化痰，益氣和胃，用於胃氣虛弱，痰濁內生。袁紅霞[5]研究旋覆代赭湯對酸性反流性食管炎模型大鼠食管黏膜通透性的影響，發現旋覆代赭湯可改善食道的通透性，且具有抗炎作用，治療速度快於西藥組。于強[6]則研究旋覆代赭湯對酸性反流食管炎模型大鼠胃竇黏膜胃動素的影響，指出旋覆代赭湯能夠明顥增強胃竇黏膜胃動素的表達，從而增加食道下端括約肌﹝LES﹞的壓力，促進胃排空，防止酸反流，促進疾病的恢復。而于強和袁紅霞[7]另一個實驗，研究旋覆代赭湯對酸性反流食管炎模型大鼠血清胃泌素水平的影響，指旋覆代赭湯可明顯提高血清胃泌素水平，從而促進LES功能恢復，增加LES壓力，防止酸反流。4.4共同用藥在辨病論治的4141例患者的用藥統計中，治療本病的常用藥按使用例數的多少排序為甘草（2316例，佔55.9%），黃連(2250例，佔54.3%)，柴胡(1672例，佔40.4%)，代赭石(1542例，佔37.2%)，黃芩(1324例，佔32.0%)，茯苓(1194例，佔28.8%)，旋覆花(923例，佔22.3%)，竹茹(873例，佔21.1%)，党參(814例，佔19.7%)，大棗(774例，佔18.7%)，白朮(720例，佔17.4%)。其中黃連配吳茱萸為最常用的辨病論治配伍，在辨病論治的4141例中有1480例，佔35.7%。吳茱萸味辛苦，入肝、脾、胃、腎經，能辛散苦降，降逆止嘔。李杲曾云：「濁陰不降，厥氣上逆，膈寒脹滿，非吳茱萸不可治也。」吳茱萸配合黃連之苦寒瀉火，有辛開苦降，反佐之妙效。蓋黃連之苦寒，瀉肝經橫逆之火，以和胃降逆；吳茱萸之辛熱，因同類相求之理，引熱下行。兩藥合用清肝瀉火，降逆止嘔，和胃制酸，完全針對GERD病機。若黃連與吳茱萸以6:1之比例使用，為左金丸，出自《丹溪心法》，治肝經火郁，吞吐酸水。5結果本文綜合分析了117篇符合本研究範疇的文獻，結果發現反酸為本病常見症狀，中醫病名以吐酸較為合適。本病病因病機乃因情志不暢、飲食失節使肝氣郁結，脾胃虛弱，胃失和降，夾同郁熱痰濕之邪，作用於胃而使胃內容物隨胃氣上逆，酸水泛溢，作用於肺則可併發肺失宣肅，咳嗽氣喘的併發症，病位主要在胃。辨証論治可分為肝胃不和，脾虛氣滯，胃腑濕熱，脾胃虛寒和郁熱犯胃五種常見証型。治療本病的基本治則為和胃降逆，疏肝理氣，清熱健脾利濕以平衡中焦。基本方為旋覆代赭湯合左金丸，並宜隨証加減。常用藥物有甘草，黃連，柴胡，代赭石，黃芩，茯苓，旋覆花，竹茹，党參，大棗，白朮等。參考文獻[1]楊麗蓉．辨証論治反流性食管炎48例．江西中醫藥，2005，39(9)：33-34.[2]趙立群、朱振鐸．老年人反流性食管炎的中醫辨証治療．實用醫藥雜誌，2005，22(2)：114[3]王邦彥．辨証分型治療胃食管反流病47例．福建中醫學院學報，2006，16(5)：16-17.[4]張萍芳．半夏瀉心湯治療胃食管反流病的分析．實用中西醫結合臨床，2005，5(1)：69-7