革勒卫生院农村合作医疗门诊统筹实施方案

革勒卫生院农村合作医疗门诊统筹实施方案根据县合管办《关于新型农村合作医疗统筹补偿通知》,为了进一步探索和完善门诊统筹工作的运行及监管机制,结合我乡实际情况，特制定本实施方案。一、指导思想坚持以邓小平理论为指导，按照构建和谐社会，完善社会保障制度的总体要求，以人为本，逐步建立起满足参合农民基本医疗卫生服务需求的补偿模式，最大限度地发挥新型农村合作医疗制度互助共济的作用和乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，拓宽服务范围，扩大受益面，引导参合农民有病早治，小病看门诊，减少不必要的住院，不断提高新农合制度医疗保健水平。二、基本原则1、基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求.2、实行“控制门诊处方费用”，对病人实行“按定额补偿的方式”，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。三、诊费用的补偿与结算程序参合农民门诊就诊须持《医疗卡》等有效证件在乡、村定点医疗机构就诊。参合农民由接诊的定点医疗机构按该农民可补偿金额当即给予报销补偿，农民仅需支付扣除门诊统筹报销金额后的个人自付部分，每月的17日前将相关报销资料交乡合管办.四、门诊统筹费用补偿范围1、来凤县新型农村合作医疗基本用药目内的药品费用。2、基本药物目录内的药品.五、统筹费用和人次控制1、医疗机构的次均门诊费用。各门诊定点医疗机构要严格控制次均门诊费用水平，切实减轻病人的医疗费用负担。2、医疗机构的门诊人次。对各门诊定点医疗机构门诊人次进行基线调查和测算，合理确定年门诊人次上限标准。以2010和2011年2年门诊人次数的平均数对照，参照参合情况，及其业务辐射范围，严格控制各定点医疗机构的门诊人次年增长幅度。原则上门诊人次年增长幅度不超过8%。六、门诊统筹的监督管理1、药品的采购和使用的管理。实行药品统一招标采购，统一配送，统一规定药品价格，因病施治，优先使用《国家基本药物目录》和《新农合用药目录》内的药品，防止大处方和药物滥用。2、公开服务信息。定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将农民获得门诊补偿的情况定期公示。3、严格监督检查。乡卫生院定期抽查村乡定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。村卫生室不得使用《新农合用药目录》外药品。对次均门诊费用和目录外药费比例明显高于以上标准或克扣农民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，扣除违规所得。对采取分解处方、虚开处方（冒名签字）、等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。七、门诊统筹考核表：革勒乡新农合门诊统筹绩效考核表医疗机构名称：考核时间：考核内容考核指标分值（分）评分标准得分新农合服务管理新农合政策学习和培训41、查看相关会议记录1分。2、查看培训记录相关资料等3分。设置宣传栏与公示栏41、宣传、公示栏是否在显著位置1分。2、有宣传新农合补偿政策1分（门诊统筹补偿规定）。3、有医疗服务项目及价格公示1分。4、有补偿公示且更新及时1分。建立健全内部管理制度41、有医疗服务管理及新农合结报管理制度2分。2、结报材料及时整理、归档2分。就诊卡管理及补偿身份核实61、有收取参合农民就诊卡骗取新农合补偿金的，一经发现直接考核为不合格。2、补偿中未进行身份核实，造成补偿错误的，该项不得分。门诊日志登记情况6随机抽取10人次，每漏登一个扣1分，登记内容不全扣0.5分。登记与系统不一致扣2分,扣完为止。药品采购与管理8私自进药扣2分，不执行零差价率销售扣8分。财务管理8要求做到处方、发票、药品进销台账、收支账目能互相印证，每一处不符扣2分。医疗服务管理处方管理10随机抽取20张处方，根据《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》，每查1份不合理处方扣1分，扣完为止。次均门诊费用及一般诊疗费补偿10在乡卫院核定的水平上下浮动，8%范围内得5分，每超过2个百分点扣1分,5分扣完为止。一般诊疗费超过规定补偿的，发现一例扣1分，5分扣完为止。收费管理5存在乱收费的，一经发现，该项不得分。目录外药品5使用非基药者扣5分，抢救药品除外满意度测评以走访调查、问卷、电话随访及座谈形式开展参合农民满意度调查201、走访调查、座谈各5分。2、随机问卷10份，分满意、较满意、不满意3个等级测评5分。3、电话随访5人次，收费、用药、补偿一致，相符得5分，每一例不符扣2分。日常审核稽查信访情况日常审核、稽查有无违规违纪行为，信访举报情况的查实101、日常审核、稽查中有违规行为的扣5分。2、信访举报情况经查实并承担主要责任的不得分。3、媒体报道违规违纪的直接考核为不合格。