哮喘的规范化治疗

哮喘的规范化治疗•哮喘的流行病学•哮喘的发病机制•哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘•哮喘治疗指南--GINA•哮喘治疗常见问题•吸入激素应用原则哮喘流行病学•哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升•欧美国家10％左右•亚洲国家5％左右•全世界哮喘患者超过一亿伍千万。•我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势5至34岁哮喘病人死亡率(每100,000人)国家1975–19771985–1987%增长率澳大利亚0.861.4265英格兰/威尔士0.570.9058日本0.440.5934美国0.190.40111Beasley,etal.Lancet1998;9(351):1406.Prevalenceofasthmasymptoms(%)prevalenceofasthmasymptoms(%)UKNewZealandAustraliaRepublicofIrelandCanadaPeruCostaRicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouthAfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHongKongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouthKoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0510152025303540ChinaISAAC,Lancet1998;351:122-33世界儿童哮喘发病率全球哮喘起病年龄情况0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A:0B:1C:2D:3E:4F:5G:6H:7I:8J:9K:10L:11M:12N:13起病年龄2000年全国0－14岁儿童哮喘流行病学调查•调查范围：31个省市，43个城市•总样本量：432483•年龄：0－14岁•诊断标准：全国儿科哮喘组统一标准和方法•总况•0－14岁儿童哮喘发病率前十位的省市省市名称调查病人数发病率(%)重庆112004.63上海144684.52四川102214.20福建100294.06江苏162823.11安徽109013.05陕西126132.71北京101632.69广西112382.33湖北91371.89广西112382.33全国3454461.87•1990年与2000年儿童哮喘患病率比较0.00.51.01.52.02.53.00136912~15合计%患病率年龄1990年患病率2000年患病率1.870.91哮喘是一种炎症性疾病气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘的发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点BarnesPJ哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道BarnsPJ炎症过程BarnesPJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸性细胞浸润基底膜增后粘液栓上皮脱落哮喘病人正常人气道炎症Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ短效B2激动剂＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效B2激动剂＋茶碱哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种症状GlobalInitiativeforAsthma诊断哮喘－症状•症状－发作性呼吸困难－喘憋－胸闷－咳嗽•反复发作•夜间加重•季节性和家族史诊断哮喘-肺功能•直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率•间接评价气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性(儿童)GlobalInitiativeforAsthma气流受限的评价－FEV1•FEV1重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV11L，结果不可靠•FVC重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1/FVC75%(85%儿童)提示气流受限GlobalInitiativeforAsthma气流受限的评价－峰值流速(PEF)•PEF与FEV1相关性好•日夜间变异率20%，诊断哮喘的标准•方法简单•价格相对便宜GlobalInitiativeforAsthma(1998)1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效?婴幼儿哮喘诊断标准儿童及成人哮喘诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。*支气管激发试验或运动试验阳性；*支气管扩张试验阳性；*最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINA－1998哮喘严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续重度持续GlobalInitiativeforAsthma哮喘长期管理严重度分级症状夜间症状PEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁=预计值60%变异率30%三级中度持续每日有症状每日应用2激动剂发作时影响活动1次/周预计值60%预计值80%变异率30%二级轻度持续1次/周但1次/日2次/月预计值80%变异率20-30%一级间歇发作1次/周发作间歇无症状=2次/月预计值的80%PEF正常,变异率20%病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内•病程对布地奈德疗效影响02468101222-33-55ASTHMADURATION(year)atstartofinhaledBudesonideANNUALCHANGEin%PREDICTEDFEV1AgertoftandPedersen,1994哮喘早期干预的重要性•哮喘严重度和医药费用的关系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%极严重严重中度轻度极轻病人所占比例总费用所占比例哮喘早期干预的重要性•早期干预有效改善病情40例1~3岁CSpL无症状日(天)6238每年费用(英磅)1397.81891.43116例7~16岁BA+CSBA+pL每年脱课(天)1.73.7无症状日(天)2121742008例BUD400ug/日4W58%睡眠改善；78%生活困扰减少哮喘早期干预的重要性英国资料哮喘是种需花费的疾病严重病人要承受大笔费用从经济观点考虑的目的是防止轻度病人成为严重病人，如早期治疗得到研究非常重要(START)哮喘早期干预的重要性哮喘成功治疗应该:•控制症状•预防发作•保持正常的肺功能•防止不可逆的气流受限•维持正常的活动水平(包括运动)•避免药物副作用•减少死亡率GlobalInitiativeforAsthma哮喘治疗指南-GINA哮喘管理计划-6部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma建立个人诊治计划一级二级三级四级降级治疗间歇发作轻度持续中度持续严重持续适级开始治疗哮喘控制至少3个月降级治疗哮喘长期治疗-分级方案GlobalInitiativeforAsthma全球哮喘防治创议(GINA1998年10月)•速效吸入型2受体激动剂•包括短效2受体激动剂•抗胆碱能药物•短效口服2受体激动剂•短效茶碱•全身性皮质激素快速缓解药物•吸入型糖皮质激素•长效2受体激动剂•抗白三烯药物•缓释茶碱•色甘酸钠•尼多克罗米•酮替酚长期预防药物哮喘用药原则•支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性－仅用于缓解症状•抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物－糖皮质激素是最强的抗炎药GlobalInitiativeforAsthmaGINA阶梯疗法--快速缓解药物5岁以上儿童及成人•四级：严重持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过3－4次/天•三级：中度持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过3－4次/天•二级：轻度持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过3－4次/天•一级：间歇发作根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周GINA98年10月版GINA阶梯疗法--长期预防药物5岁以上儿童及成人•一级：间歇发作：不需用药•二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200－500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。GINA98年10月版GINA阶梯疗法--长期预防药物5岁以上儿童及成人•三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型2激动剂，缓释茶碱长效2激动剂片剂或糖浆在低－中剂量的激素治疗时加用长效吸入型2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。GINA98年10月版GINA阶梯疗法--长期预防药物5岁以上儿童及成人•四级：严重持续每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型2激动剂缓释茶碱长效2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆GINA98年10月版预防药使用原则•早期用药(START研究)•长期用药－阻断气道炎症的发展－控制症状－改善肺功能－降低气道的反应性•联合用药(抗白三烯药物、长效2激动剂)GlobalInitiativeforAsthma哮喘治疗遇到的问题•部分病人仍然控制不满意的原因－持续接触过敏原－感染未控制－胃食道反流－鼻窦炎－药物的使用选择不当(特别是吸入药物)药物使用及选择不当•吸入激素剂量不足－医生处方剂量偏小－病人用药时间不够长－病人病情重，无法吸入足量药物•吸入方法不正确•病人依从性差•药物性质和副作用的影响吸入剂量不足－解决办法•适级治疗,控制不满意者升级•通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧•教育病人长期用药•病情重时使用雾化吸入•联合用药吸入方法不正确－解决办法•耐心培训患者正确使用吸入装置•使用简便易学的装置(如都保)•使用雾化吸入吸入糖皮质激素的几个临床问题•吸入糖皮质激素的时机•吸入糖皮质激素的剂量•吸入糖皮质激素减量停药问题•吸入糖皮质激素存在的缺陷吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物发病率(症状、急性发作)生活质量死亡率防止气道功能下降吸入糖皮质激素的时机•吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到