慢性失眠的诊断和治疗--何金彩

何金彩温州医学院附属第一医院神经内科/睡眠医学中心2睡眠障碍–失眠（insomnia）–过度嗜睡症（hypersomnia）–睡眠醒觉周期紊乱（disordersofsleep/wakeschedule）–睡眠行为障碍（parasomnia）–慢性睡眠剥夺：这是现代生活方式带来的“福利”3良好睡眠的标准入睡快，一般在10分钟内入睡；睡眠深，呼吸深长而不易被惊醒；无起夜或很少起夜，无惊梦现象，醒后很快忘记梦境；起床快，早晨起床后精神状态良好；白天头脑清醒，工作效率高，不困倦。5睡眠-觉醒分期觉醒状态；睡眠状态：NREM、REM睡眠睡眠周期变化觉醒REM睡眠NREMStag1NREMStag2NREMStag3-正常成年人睡眠周期变化示意图-觉醒NREM睡眠REM睡眠123327NREM和REM睡眠时相的周期性交替夜里各睡眠阶段按一定程序进行往复交替，5~7个周期。8睡眠的个体发育9睡眠结构的年龄变化●老人深睡减少，浅睡为主，警醒水平高，70岁老人比年轻时醒来次数多6.5倍，睡眠结构紊乱10短睡眠与长睡眠者的比较光线与昼夜节律光线对于生物钟的“牵引”作用第三只眼眼睛SCN视网膜－下丘脑驱动节律光线12A.ICD-10失眠标准–有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感–至少每周3次并持续至少1个月–睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活B.DSM-5不再区分原发性失眠或者继发性失眠，统称为失眠性障碍C.慢性失眠性障碍：失眠持续时间超过3个月鉴别诊断：发作性睡病（过度睡眠，异常动眼睡眠）发作性睡病是指于白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠，临床常伴有猝倒发作，睡眠麻痹和入睡前幻觉。鉴别诊断：REM睡眠行为障碍，REMsleepbehaviordisorder（RBD）入睡90min后，REM期发生肢体异常行为（爆发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关）-梦境演绎未完全觉醒，不能记忆频繁发作影响睡眠，1/3自伤伤人可伴有神经系统疾病和其它睡眠障碍失眠是如何发生并慢性化的？各类应激事件+易感素质暂时的睡眠紊乱暂时的睡眠紊乱？？失眠持续（慢性失眠）–可能的机制：生化、遗传、内分泌、免疫、心理社会因素以及解剖结构异常微观分析模型睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用模型失眠维持认知模型注意-意向-努力路径3-p模型•3-P模型•微观分析模型•失眠维持认知模型•注意-意向-努力路径•睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用模型慢性失眠发生的认知模型后来发展的其他模型都是基于“三P”模型易感性因素(predisposingfactor)如唤醒能力、认知风格诱发性因素(precipitatingfactor)如各类应激事件维持性因素(perpetuatingfactor)如不良睡眠习惯、错误睡眠认知等持续性失眠-Spielman，1987-3-p模型失眠治疗主要应该聚焦于改变或消除维持性因素19生理性唤醒增高：如失眠者的基础心率和体温，代谢率，对应激的心率反应性等均增高情绪性唤醒：焦虑、抑郁水平较高睡眠驱动力不足：–睡眠-觉醒平衡失调（先天）–年龄增加：松果体退化–生物钟紊乱–过度卧床易感性因素predisposingfactors治疗策略生理性唤醒增高：甲亢？其他激素治疗？心率、血压；发烧；补品情绪性唤醒•抗焦虑、抑郁药物•放松疗法20治疗策略睡眠驱动力不足：增加睡眠欲望晚间睡眠欲望–避免午睡和白天小睡–睡眠限制：减少卧床时间–白天运动、夜晚按摩–光照–睡前冲温水澡–先解决脑海中的问题再上床睡觉注意饮食调节–避免咖啡因–避免尼古丁–避免酒2/5/2020诱发性因素precipitatingfactor–如各类应激事件治疗策略–聚焦于情绪冲突、创伤性事件过程2/5/202023维持因素perpetuatingfactors–行为因素：不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或早晨醒后“赖床”）–认知因素：对睡眠的过度担心和关注，对不能睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡好等–歪曲的认知不良的睡眠行为24行为治疗-刺激控制疗法所谓的控制刺激，即对长期形成的不良睡眠习惯的约束。刺激控制疗法是治疗失眠的方法中研究得最多、也是最有效的方法25具体内容（1）只在出现睡意时再上床。除了睡觉以外，其他时间不要待在床上或卧室里；（2）把床当作睡觉的专用场所,不在床上从事与睡觉无关的活动,不要躺在床上看书、看电视、听广播、吃东西或想烦心的事情等；1，2的目的是在于加强床与迅速入睡之间的联系26·（3）躺在床上15~20分钟后如果仍睡不着，必须起床离开房间，去做些温和的事，只在真正有了睡意时才上床。上床后如又不能迅速入睡,又马上起床,等再有睡意才回床。假如始终没有睡意，那就得如此这般直到天明；（4）夜之中,只要中途醒了而又不能迅速再入睡（10分钟左右）,都应按上条的方法做；（5）每天早晨坚持在同一时刻醒来并起床,不管晚上睡得如何或白天将会有多累；（6）白天决不上床睡觉也不要打瞌睡。5，6有助于逐步建立稳定的自然睡眠节律步骤–睡眠教育–自我监测–睡眠卫生–特殊指导睡眠管理其它措施生物钟调节睡眠限制运动27绝大部分慢性失眠是可治的！！谨记失眠治疗的首要目标是–建立良好的睡眠卫生习惯和正确地睡眠认知功能–教育患者学会控制与纠正各种影响睡眠的行为与认知因素–改变与消除导致睡眠紊乱慢性化的持续性因素。其次–是帮助患者重建较“正常”的睡眠模式–修复正常的睡眠结构–摆脱失眠的困扰。2829合理用药原则尽量明确失眠的原因-对因治疗了解过去用药史第二代镇静药和第三代镇静药严格掌握药品的适应证和禁忌证-如OSAS忌用苯二氮卓类用药剂量个体化短期用药、逐渐减量与停药注意药物不良反应30