小儿脓毒症诊治进展

一、定义：SIRS:是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应（失控的免疫炎症反应）全身炎症反应综合症（SIRS）1.发热(肛温38.5℃)或低体温（肛温35℃）2.心率正常年龄均值+两个标准差或l岁,心动过缓,心率同年龄组正常值第10百分位以下3.呼吸正常年龄均值+两个标准差或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病)4.白细胞计数12*109/L或4*109/L或未成熟白细胞10%两项以上可诊断，其中一项必须为体温或白细胞计数异常SIRS脓毒症细菌病毒寄生虫真菌其他创伤烧伤窒息其他脓毒症的诊断:感染（可疑或已证实）伴有以下情况：一般情况：体温变化：发热(肛温38.5℃)或低体温（肛温35℃）心动过速：超过正常年龄均值+两个标准差，低体温者可以无心动过速。伴至少1个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉。炎症指标：白细胞增多（12×109/L），白细胞减少（4×109/L）或白细胞计数正常，但未成熟白细胞10%血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差(排除非感染因素)严重脓毒症的诊断:脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍组织低灌注表现：CRT延长（≧3s）或花斑高乳酸血症（乳酸1mmol/L）血流动力学指标：低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差器官功能障碍：低氧血症：PaO2/FiO2300mmHg急性少尿：已经液体复苏，但尿量0.5ml/(kg.h)，持续至少2小时尿素升高0.5mg/dl或44.2umol/L凝血功能异常：INR1.5或APTT60s肠梗阻：肠鸣音消失血小板减少：100×109/L高胆红素血症：血浆总胆红素70umol/L(4mg/dl)脓毒性休克诊断：1.低血压：血压该年龄组第5百分位，或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下或2.需用血管活性药物才能维持血压在正常范围（多巴胺5μg/kg·min）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。或组织低灌注的表现——至少具备3条心率脉搏变化：外周动脉脉搏细弱，心率、脉搏增快皮肤改变：面色苍白、湿冷、大理石样花纹暖休克表现为四肢温暖，皮肤干燥CRT延长：3s（除外环境温度影响）暖休克时可以正常。意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥尿量少：液体复苏后尿量0.5ml/kg.h持续至少2小时乳酸酸中毒：动脉血乳酸2mmol/L脓毒症＝感染+SIRS严重脓毒症＝脓毒症+器官功能障碍或组织低灌注脓毒性休克＝脓毒症+组织灌注不足+心血管功能障碍感染infection全身炎症反应综合征SIRS严重脓毒症severesepsis脓毒性休克septicshockMODS脓毒症sepsis脓毒性休克分期:代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降不同年龄儿童低血压标准脓毒性休克分型：冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。急诊判断冷休克与暖休克的临床特点不同之处特征暖休克冷休克毛细血管再充盈时间≤2s2s外周脉搏搏动有力减弱皮肤花斑无有治疗（一）初期复苏治疗目标脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克————第1个6h内达到复苏目标：CRT≤2s，血压正常（同等年龄）脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖尿量1ml/(kg·h)，意识正常如果有条件，进一步检测如下指标：中心静脉压(CVP)8～12mmHg中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)≥70%心脏指数(CI)3.3～6.0L/(min·m2)乳酸降至正常水平，血糖、血钙正常呼吸支持确保气道畅通(A)高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)无创正压通气或机械通气注意：插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如患儿对液体复苏和正性肌力药物无反应，应尽早行机械通气治疗。循环支持1、液体复苏：首剂首选等渗晶体液0.9%NS20ml/kg，5～10min输入然后评估——体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压)若改善不明显，可重复1-2次，10～20ml/kg，减慢输注速度，1h内液体总量可达40～60ml/kg。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可予等量5%白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗NS500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min内输入。液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音（容量负荷过度）则停止液体复苏并利尿。有条件可监测CVP，液体复苏后升高不超过2mmhg。第1h液体复苏不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.5～1g/kg。循环支持2、继续和维持输液：1/2～2/3张液体，根据血电解质结果进行调整，6～8h内输液速度5～10ml/(kg·h)维持输液用1/3张液体，24h内输液速度2～4ml/(kg·h)，24h后根据情况调整。保证通气前提下，根据血气分析予纠酸，pH7.15即可根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充白蛋白或血浆，动态观察循环状态。经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。血管活性药物•多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。中剂量5～9μg/kg·min增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量10～20μg/kg·min使血管收缩血压升高，用于休克失代偿期，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20μg/kg·min。•多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量5～20μg/kg·min。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。•肾上腺素：小剂量0.05～0.3μg/kg·min正性肌力作用。大剂量0.3～2.0μg/kg·min用于多巴胺抵抗型休克。•去甲肾上腺素：暖休克时首选，剂量0.05～1.00μg/kg·min，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。•米力农：增加心肌收缩和扩血管，低排高阻型休克（冷休克）先予以负荷量25～50μg/kg（静脉注射，10min），然后0.25～1μg/kg·min维持。•硝普钠：心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂0.5～8.0μg/kg·min，小剂量开始，避光使用。积极抗感染治疗1h内应静脉用有效抗微生物制剂，初始经验性选覆盖所有疑似病原微生物并对感染部位有良好组织穿透力（重拳猛击，降阶梯治疗）尽可能在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养PCT、CRP动态监测有助于指导抗生素治疗积极寻找感染源，尽快确定和去除感染灶肾上腺皮质激素对液体复苏无效、儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上腺素）抵抗型休克，或暴发性紫癜、慢性病接受激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗氢化可的松应急量50mg/m2·d，维持量3～5mg/kg·d，最大量50mg/kg·d静脉输注（短期应用）。甲强龙1～2mg/kg·d，分2-3次给予。一旦停用升压药，逐渐撤离肾上腺皮质激素无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需使用肾上腺皮质激素，但有使用肾上腺皮质激素史或肾上腺功能不全者可以用维持量或应激量肾上腺皮质激素。控制血糖*脓毒性休克可诱发应激性高血糖，连续2次血糖超过10mmol/L，可静脉输注胰岛素0.05～0.1U/kg·h，血糖控制目标值≤10mmol/L*严密监测血糖，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每1～2h监测血糖1次，稳定后4h监测1次。*小婴儿糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25%葡萄糖2～4ml/kg静脉输注，同时监测血糖。连续血液净化(CBP)在下列情况行CBP：①AKIⅡ期(血清肌酐增至基线的2～2.9倍，尿量0.5ml/kg.h超过12小时)②脓毒症至少合并一个器官功能不全时③休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10%。抗凝治疗脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞，往往与深静脉置管有关，肝素涂层可降低血栓发生的风险。有肝素应用禁忌症者建议者建议使用机械预防手段（如弹力袜）。高危患儿(如青春期前、有深静脉血栓病史、创伤、骨科手术后)应联合使用药物（低分子肝素）和机械预防。如出现血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗。体外膜肺氧合对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许时，可行体外膜肺氧合治疗其他治疗血液及血制品红细胞：HCT30%伴血流动力学不稳定，可输红细胞维持Hb100g/L以上。病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则Hb70g/L即可。血小板：Plt10×109/L(无明显出血)或血小板20×109/L(伴明显出血)，应输血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术时，需要维持Plt≥50×109/L。血浆：血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)可输血浆，10-30ml/kg.d或更多。在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆。丙种球蛋白：严重脓毒症患儿可输丙种球蛋白。镇静、镇痛、1.接受机械通气的脓毒症患儿应给予适当镇静、镇痛，可降低氧耗和有利于器官功能保护2.需每日中止一段时间或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒ScvO2：中央静脉混合血氧饱和度PiCCO：脉波指示剂连续心排血量监测谢谢