影像本科骨肿瘤及关节病变

骨肿瘤及关节病变福建医科大学附属第一医院陈益光一、概述（一）骨肿瘤诊断的基本原则1、判断骨病变是否为肿瘤2、如是肿瘤，判断是良性还是恶性，是原发性肿瘤还是转移性肿瘤；3、肿瘤的侵犯范围4、推断肿瘤的组织学类型。重点在于判断肿瘤的良恶性。（二）骨肿瘤的综合分析1、发病率：良性骨肿瘤以骨软骨瘤最多见；原发性恶性骨肿瘤以骨肉瘤最为多见。2、年龄：婴儿期：急性白血病和神经母细胞瘤骨转移；少年：好发尤文肉瘤；青少年：以骨肉瘤、骨软骨瘤多见；40岁以上：多为骨髓瘤、转移瘤和软骨肉瘤。3、症状与体征（1）良性骨肿瘤较少引起疼痛；恶性肿瘤疼痛常是首发症状，且常是剧痛。（2）良性骨肿瘤肿块边界清楚，无明显压痛；恶性者边界不清，压痛明显。（3）良性肿瘤病人一般情况良好；恶性骨肿瘤发展快，病程短，晚期出现恶病质。4、实验室检查良性者基本正常；恶性者常有变化。骨肉瘤碱性磷酸酶增高；尤文瘤白细胞总数可增高；骨髓瘤和转移瘤可有贫血、血钙磷升高；骨髓瘤血中见异常免疫球蛋白，尿中可查出本周蛋白。（三）骨肿瘤的影像分析步骤1、发病部位：各种肿瘤都有其好发部位，熟悉发病部位对诊断骨肿瘤有较大价值。2、病变数目：大多数原发性骨肿瘤为单发病灶，骨髓瘤和转移性骨肿瘤常多发。3、骨质破坏：良性肿瘤常为囊性和膨胀性破坏，恶性肿瘤常见浸润性破坏。4、肿瘤骨：肿瘤细胞形成的骨组织，可呈象牙质样、棉絮样、放射状高密度影。5、软组织肿块：恶性肿瘤突破骨皮质形成肿块。6、肿瘤软骨：环状钙化。7、肿瘤的反应骨：周围骨质硬化环、骨膜反应。二、良性骨肿瘤（一）骨瘤好发于膜内化骨的一种良性肿瘤。1、病理：由大量成熟板层骨和编织骨构成。2、临床：较大肿瘤可引起局部压迫症状。3、X线表现：分为密质骨瘤和松质骨瘤。（1）致密型骨瘤：见于颅面骨、鼻窦及四肢骨；突出骨表面，半球形或分叶状高密度影，边缘光滑，底部与骨皮质外表面相连。（2）疏松型骨瘤：见于颅面骨；呈半球状或扁平状向外突出，边缘光滑，密度似板障或磨玻璃样。（二）骨样骨瘤1、临床：30岁以下多见，患骨疼痛为主，夜间加重，服水杨酸类药物可缓解疼痛。2、X线：股骨和胫骨多见（1）皮质型：骨皮质见瘤巢形成，周围骨质增生硬化和骨膜反应明显而广泛。（2）松质型：瘤巢位于松质骨内，周围仅轻度骨硬化带。（3）骨膜下型：瘤巢局部骨皮质凹陷，肿瘤可将骨膜掀起形成骨膜新生骨，邻近骨皮质硬化。（三）骨软骨瘤是软骨化骨最常见的肿瘤，又称外生骨疣。分单发与多发，多发者有遗传性，易恶变。1、病理：（1）骨性基底：由骨质构成瘤体，与骨干相连；（2）软骨帽：由软骨构成帽盖，可钙化。（3）纤维包膜2、临床表现：（1）好发于青少年，男性多。常见于长骨干骺端，以股骨下端和胫骨上端最常见。（2）一般无症状，可扪及局部硬结；增大后压迫神经引起疼痛和畸形，近关节的有运动障碍。3、X线表现（1）肿瘤为附着于干骺端的骨性突起，随骨的发育而移向骨干。（2）宽基底或带蒂两种形态，背向关节生长，骨小梁与母体骨相续，骨皮质相连。（3）软骨帽不显影，当钙化时可在基底顶缘外出现点状或环形钙化影，呈菜花样。（4）可压迫邻近骨产生移位或畸形。（5）肿瘤迅速增大，疼痛加剧；且出现钙化密度变淡、模糊、钙化环残缺不全；骨质破坏等征象，提示恶变。（四）骨巨细胞瘤又称为破骨细胞瘤。1、病理（1）起源于骨内不成骨的间充质组织。由单核基质细胞和多核巨细胞构成。（2）肿瘤分三级：I级（良性）、II级（交界性）、III级（恶性）。2、临床（1）好发年龄20-40岁，常见于四肢长骨骨端和骨突部，以股骨远端、胫骨近端和桡骨远端多见。（2）起病缓慢，局部疼痛和压痛，肿胀，邻近关节者活动受限。3、X线表现（1）好发于干骺愈合后的骨端和骨突部。（2）偏心性膨胀性骨质破坏透亮区，肿瘤有横向膨胀的倾向，最大径线常与骨干垂直；骨皮质膨胀变薄，轮廓一般完整；骨破坏区与正常骨境界清楚，无硬化边。（3）破坏区内常见纤细骨嵴，构成分房状，典型者呈皂泡样改变；其内无钙化和骨化影。（4）一般无骨膜反应，或仅有少量骨膜反应。（5）生长迅速可突破骨皮质，形成软组织肿块，提示肿瘤可能恶变。4、鉴别诊断（1）骨囊肿•好发于干骺未闭合的干骺端。•病变呈中心性，纵向发展。•病变膨胀轻，无纤细骨间隔，可有骨嵴。（2）成软骨细胞瘤（软骨母细胞瘤）•好发于干骺未闭合的骨骺内。•病变区内有钙化。•病变区有硬化边缘。（3）动脉瘤样骨囊肿•长骨干骺端，显著膨胀，呈吹泡状膨出骨外。三、恶性骨肿瘤（一）骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤。1、病理（1）起源于未分化的骨间叶组织。（2）主要成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤样骨样组织和肿瘤骨，以及肿瘤性软骨组织和纤维组织。2、临床（1）好发于青少年，男性为多，长骨干骺端多见。（2）主要症状为局部疼痛和肿块，皮温升高。（3）伴发热、贫血、恶病质；血碱性磷酸酶升高。3、X线表现（1）骨质破坏：早期为斑片状、虫蚀样，以后破坏区融合扩大形成大片骨质破坏。（2）肿瘤骨：为骨肉瘤诊断的重要依据。其形态有云絮状、斑块状、针状。（3）肿瘤软骨钙化（4）软组织肿块：境界不清，内可见瘤骨。（5）骨膜增生和Codman三角（6）骨肉瘤可分为硬化型（成骨型）、溶骨型、混合型。（二）软骨肉瘤1、病理（1）起源于软骨或成软骨结缔组织；也可由软骨瘤、骨软骨瘤恶变而来。（2）按发生部位可分为中心型和周围型。前者多为原发性，后者多为继发性，常见继发于骨软骨瘤，尤其是多发性骨软骨瘤。2、临床表现（1）年龄多在30岁以上，预后较骨肉瘤佳。（2）起病缓慢，病程长，局部触及肿块，患部运动功能受限。3、X线表现（1）瘤软骨钙化为诊断的可靠征象，典型者为环形、半环形或砂砾样钙化影；分化差者仅见散在点状钙化，少而模糊。（2）溶骨性骨质破坏，破坏区边界不清；邻近骨皮质膨胀变薄或破坏。（3）形成软组织肿块，内见瘤软骨钙化。（4）周围型多为骨软骨瘤恶变；软骨帽不规则增厚变大，边缘模糊；见软组织肿块影，原有钙化影变淡、模糊。（三）尤文氏肉瘤1、病理（1）起源于骨髓间充质结缔组织。（2）瘤组织常被纤维组织分隔成结节状，易向周围浸润扩散，侵入骨膜下可形成骨膜反应及软组织肿块。2、临床表现（1）好发于青少年，10-25岁多见，多发于四肢长骨骨干，其次为骨盆。（2）临床表现似骨髓炎，发热，白细胞增多，局部疼痛。肿瘤对放疗极为敏感。3、X线表现：（1）骨干中心型•长骨骨干中段髓腔内，弥漫骨质疏松及斑点状、虫蚀状破坏，范围较广，边界不清。•周围骨皮质缺损，骨膜反应呈葱皮状，可被破坏形成骨膜三角，并可见细小放射状骨针。（2）骨干周围型骨皮质外缘呈蝶形破坏（皮质内面完整，皮质表面被侵蚀），软组织肿块较大，与骨破坏不成比例（3）干骺中心型：干骺中央骨破坏与骨硬化。（4）干骺周围型：干骺端边缘溶骨性骨质破坏、软组织肿块和骨膜反应。（四）骨髓瘤1、病理起源于骨髓网织细胞的恶性肿瘤，常为多发，好发于颅骨、脊柱和肋骨等。2、临床表现（1）发病年龄，40岁以上多见，男性为多。（2）主要症状为全身性骨骼疼痛、软组织肿块、病理性骨折、贫血等。（3）尿中出现本周（Bence-Jones)蛋白。3、X线表现（1）广泛性骨质疏松：常伴病理性骨折；（2）多发性骨质破坏：生长迅速者呈穿凿样、鼠咬样骨质破坏，边缘清楚或模糊；生长缓慢者可呈蜂窝状、皂泡状改变，伴有骨膨胀。骨质破坏区可相互融合。（3）骨质硬化：少见，破坏灶周围有硬化缘，有放射针和弥漫多发性硬化（4）软组织肿块（5）X线表现正常：约占10%。三、转移性骨肿瘤1、病理（1）转移瘤多发生在红骨髓丰富部位，躯干骨多见，较少发生在肘、膝关节以下部位。（2）转移途径：主要通过血行转移、淋巴转移和直接侵犯。2、临床表现（1）年龄多在40岁以上。（2）主要症状为持续性疼痛，夜间加重。（3）成骨性转移常有碱性磷酸酶升高。（4）有原发肿瘤表现。3、X线表现（1）溶骨型•长骨：骨松质斑片状骨质破坏融合，大片溶骨破坏，骨皮质破坏，病理性骨折。•扁骨：多发骨质破坏，可见软组织肿块。•椎体：椎体破坏变扁，椎弓根受侵破坏。（2）成骨型斑片状、结节状高密度影，密度均匀，与正常骨境界不清，骨皮质多完整。（3）混合型3、X线表现•四肢躯干骨（1）囊状膨胀性改变：囊状膨胀性透亮区，边缘清晰，常有硬化边，皮质变薄，外缘光滑。（2）磨玻璃样改变：密度均匀增高如磨玻璃状。（3）丝瓜瓤状改变：骨膨胀增粗，皮质变薄或消失，骨小梁粗大扭曲，纵向走行的粗大骨纹。（4）虫蚀样改变：溶骨性骨质破坏，边缘锐利。•颅骨表现为内外板和板障骨质膨大、增厚或囊状改变。颅面骨不对称增大，呈极高密度影。关节病变一、化脓性关节炎X线表现——1、早期，关节周围软组织增厚，密度增高，肌间隙模糊不清，皮下脂肪层见不规则网状致密影；关节积液见关节囊增大，密度增高，关节间隙增宽；局部骨疏松。2、关节间隙变窄，持重面关节面下见骨质破坏，可出现死骨，可继发病理性脱位，晚期出现骨性强直，周围软组织钙化。二、类风湿性关节炎X线表现——1.手足小关节多发对称性梭形软组织肿胀，关节间隙变窄，关节软骨边缘骨质侵蚀。2.骨质疏松3.软骨下多发小囊状透亮区4.晚期关节结构破坏，常见于髋关节、桡腕关节等；关节纤维性强直。三、强直性脊柱炎1、临床表现（1）20岁左右发病，男性居多。主要症状为下腰痛、脊柱活动受限，骶髂关节压痛。（2）幼年型强柱易侵犯周围关节。（3）HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。2、X线表现（1）双侧骶髂关节对称性发病，骨质破坏以髂侧为主；关节面模糊，破坏呈虫蚀状，边缘骨质硬化，关节间隙增宽；随后关节间隙变窄，骨性强直，硬化消失。（2）向上侵及脊柱，椎体前缘上下角变平直，形成“方椎”，小关节面模糊；前纵韧带、棘上韧带等骨化，形成“竹节状脊柱”，脊柱强直。（3）环枢椎侵蚀。（4）肌腱、韧带及关节囊与骨附着部骨化。（5）双侧对称性髋关节炎：双髋关节间隙变窄，关节面侵蚀，关节面下囊变，反应性骨硬化，髋臼和股骨头关节面外缘骨赘，骨性强直。（6）普遍性骨质疏松。四、创伤性关节炎1.急性创伤性滑膜炎——关节囊肿胀，关节腔积血。2创伤性关节炎——外伤后关节软骨损伤，关节受力不均，出现关节间隙变窄，关节面欠光整，关节面下骨质硬化，关节缘见骨质增生。与继发性退行性骨关节病表现一致。五、退行性骨关节病1.关节间隙变窄2.骨赘形成：关节面周缘的骨性突出，呈唇样或鸟嘴样3.软骨下骨质硬化：软骨下广泛密度增高4.软骨下囊变：类圆形透光区，边缘清楚5.关节失稳、畸形，见关节内游离体。六、痛风1.第一跖趾关节处关节软组织肿胀。2.骨皮质硬化或多处波浪状凹陷。3.关节周围软组织出现结节状钙化影，邻近骨皮质不规则或分叶状侵蚀破坏。4.骨性关节面不规则或穿凿样破坏，边缘锐利，无硬化边。5.关节间隙多不变窄，可出现关节半脱位。谢谢