骨质疏松症治疗原则和方案选择---

《骨质疏松症诊断和质量控制标准》解读原发性骨质疏松症治疗原则和方案选择•治疗目标原则•治疗对象的选择原则•药物种类范围选择原则•药物单个应用的选择原则•疗程选择原则•联合和序贯治疗方案选择原则目录•治疗目标原则•治疗对象的选择原则•药物种类范围选择原则•药物单个应用的选择原则•疗程选择原则•联合和序贯治疗方案选择原则目录骨质疏松药物治疗目标原则定义：尚无骨质疏松但有骨质疏松危险因素者目的：防止或延缓其进展避免发生第一次骨折定义：已有骨质疏松症，T值=-2.5，或已发生过脆性骨折目的：避免发生再次骨折主要目标：降低骨质疏松性骨折风险骨质疏松药物治疗目标原则具体目标药物治疗三注意1.减缓：积极矫正异常骨丢失（包括伴发其他疾病和用药所致）2.改善：积极缓解骨质疏松及骨折后不适症状3.矫治：尽可能缩减残疾程度,保护好残存功能最大限度的发挥强调多病共治、共管观念药物治疗能否消除首次和再次骨折？–只能降低，不能消除•治疗目标原则•治疗对象的选择原则•药物种类范围选择原则•药物单个应用的选择原则•疗程选择原则•联合和序贯治疗方案选择原则目录治疗对象的选择原则a具备以下情况之一者，需要考虑药物治疗BMD测定1.确诊骨质疏松患者：BMD≤-2.5±骨折2.骨量低下患者：-2.5BMD≤-1.0+1项以上CRF±骨折无BMD测定：1.已发生过脆性骨折2.OSTA筛选:高风险(≤-4)[（体重kg－年龄）×0.2]3.FRAX工具计算：髋部骨折概率≥3%或任何重要骨松性骨折概率≥20%原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17治疗对象的选择原则b不同国家间指南认识差异骨密度治疗阈值界定差异：T-score≤-3.01骨折风险评估差异：高、中、低风险界定2（工具评估：OSTA使用与否）FRAX评估治疗阈值差异：按年龄或国家区分阈值350岁:8%/80岁:30%1.BriotKetal:2012updateofFrenchguidelines.JointBoneSpine,2012,79:3o4-3132.PapaioannouAetal:CMAJ,2010,182(17):1864-18733.KanisJAetal:NOGGOsteoporosInt,2008,19:1395-1408•治疗目标原则•治疗对象的选择原则•药物种类范围选择原则•药物单个应用的选择原则•疗程选择原则•联合和序贯治疗方案选择原则目录骨质疏松治疗策略钙剂维生素D及类似物均衡饮食户外活动戒烟限酒防止跌倒抗骨吸收药物促骨形成药物其他药物骨健康元素补充补元素钙（每日摄入）成人推荐量：800mg绝经后妇女：1000mg老年人：1000mg补充维生素D：普通D3400-800IU（10-20ug/d）阿法骨化醇0.5-1.0μg/d骨化三醇0.25-0.5μg/d中国居民膳食营养素参考摄入量ReinerBat\rtl.Osteoporosis,2009骨质疏松治疗策略药物种类范围选择原则a总原则安全+有效+使用方便+医保范围应用原则1.循证医学证据（级别）2.权威学术机构指南的认可3.尽可能有行政当局的认可和批准4.未批准应不妨碍科学性应用各国指南均把双膦酸盐作为一线首选ChinaNOFIOFNICENOGG双膦酸盐SERMs雌激素降钙素PTH锶盐活性VD维生素K2植物雌激素中药双膦酸盐SERMs雌激素降钙素PTHRANKL抑制剂双膦酸盐SERMs降钙素雌激素PTH锶盐活性VD双膦酸盐SERMSs锶盐PTH双膦酸盐SERMsRANKL抑制剂锶盐PTH活性VD雌激素药物种类范围选择原则•治疗目标原则•治疗对象的选择原则•药物种类范围选择原则•药物单个应用的选择原则•疗程选择原则•联合和序贯治疗方案选择原则目录中国SFDA批准治疗药物—双膦酸盐—锶盐—降钙素—活性维生素D—雌激素—维生素K—SERMs—植物雌激素—PTH—中药药物种类范围选择原则原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17选择依据:有效(证据水平)+安全+使用方便+医保范围1.一线或优选药物2.二线或次选药物3.特殊选择药物药物单个应用的选择原则a强调个体化的治疗方案阿仑膦酸钠：多个头对头临床研究显示更好疗效-更多提高骨密度，更多下降骨转换试验研究人群研究方法骨密度的变化对骨转换标记的作用安全性椎体非椎体（髋部）EFFECT1487名绝经后低骨量（T-2）女性随机、双盲、多中心研究：接受雷洛昔芬60mg/日+阿仑膦酸钠安慰剂或阿仑膦酸钠70mg/周+雷洛昔芬安慰剂治疗12个月阿仑膦酸钠和雷洛昔芬：↑4.8%vs2.2%阿仑膦酸钠®和雷洛昔芬：↑2.3%vs0.8%阿仑膦酸钠组骨转换指标下降幅度大于雷洛昔芬组总体耐受性相似，但雷洛昔芬组血管收缩症状明显FOCAS2299名至少绝经5年的妇女（T-2）随机、盲法、多中心：接受阿仑膦酸钠10mg/日、阿仑膦酸钠安慰剂或开放标的降钙素200IU/日治疗12个月阿仑膦酸钠和降钙素：↑5.16%vs1.18%阿仑膦酸钠和降钙素：大转子↑4.73%vs0.47%股骨颈↑2.78%vs0.58%阿仑膦酸钠组骨转换指标下降幅度大于降钙素组总体耐受性相似FACT31053名绝经后低骨量女性(T-2)随机、双盲、多中心研究：接受阿仑膦酸钠70mg/周或利塞膦酸钠35mg/周阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠：↑3.7%vs2.6%阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠：大转子↑3.4%vs2.1%股骨颈↑1.6%vs↑0.9%阿仑膦酸钠组骨转换指标下降幅度大于利塞膦酸钠组不良事件包括上消化道不良事件发生率相似1.SambrookPN,etal.InternationalJournalofInternalMedicine2004;255:503–511.2.DownsRW,etal.JClinEndocrinolMetab2000;85:1783-1788.3.RosenCJ,etal.JBoneMinerRes.2005;20(1):141-151.阿仑膦酸钠：Meta分析显示更好疗效骨密度变化百分率（95%CI）骨折相对危险（95%CI）椎体非椎体（髋部）椎体非椎体阿仑膦酸钠7.48（6.12-8.85）4.24（3.45-5.02）0.52（0.43-0.65）0.51（0.38-0.69）钙1.66（0.92-2.39）1.64（0.70-2.57）0.77（0.54-1.09）0.86（0.43-1.72）维生素D0.41（-1.4-2.22）1.00（0.22-1.78）0.63（0.44-0.92）0.77（0.57-1.04）依替膦酸钠4.06（3.12-5.00）2.35（3.94-7.44）0.63（0.45-0.88）0.99（0.69-1.42）利塞膦酸钠4.54（4.12-4.97）2.73（2.32-3.15）0.64（0.54-0.77）0.73（0.61-0.87）降钙素4.06（3.12-5.00）3.80（-0.32-7.91）0.79（0.62-1.00）0.80（0.59-1.09）雷洛昔芬2.51（2.21-2.82）2.11（1.68-2.53）0.66（0.50-1.07）0.91（0.79-1.06）HRT6.76（5.63-7.89）4.12（3.45-4.80）0.66（0.41-1.72）0.87（0.71-1.08）椎体风险下降48%非椎体风险下降49%CranneyA,etal.EndocrineReviews2002;23(4):570–578.•研究先前服用阿仑膦酸钠的患者是否有必要改用注射唑来膦酸•患者至少服用阿仑膦酸钠一年后，继续服用阿仑膦酸钠（n=112）或转用唑来膦酸（n=113），观察52周0.12%0.17%0.83%0.81%0.0%0.1%0.2%0.3%0.4%0.5%0.6%0.7%0.8%0.9%MITT分析ITT分析唑来膦酸阿仑膦酸钠（n=106）（n=110）（n=113）（n=112）BMD较基线的变化率McClungM,etal.Bone.2007;41(1):122-8.转用静脉唑来膦酸疗效并未超越继续使用阿仑膦酸钠基于以上众多高级别的循证医学证据福善美已被作为比较和评价其它药物治疗骨质疏松症的“金标准”，目前其疗效仍未被其它药物所超越资料来自：双膦酸盐口服&注射不良反应种类口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠）注射双膦酸盐（唑来膦酸）上消化道不良反应与安慰剂相似——急性期反应——显著高于安慰剂组下颌骨坏死罕见罕见对肾功能的要求具有较好的安全性FDA警告药物种类范围选择原则NICE2011年指南推荐药物抗骨质疏松药物花费每年花费（英镑）阿仑膦酸钠（福善美）54.8（296.4）利塞膦酸钠264.6伊替膦酸85.7SERMs（雷洛昔芬）222.4锶盐333.7特立帕肽3544.5药物种类范围选择原则NICEtechnologyappraisalguidance161(amended)一线或优选药物阿仑膦酸、利塞膦酸更换治疗用静注唑来膦酸依从性差或胃肠道不能耐受一、合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施二、用药要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则。三、选择给药途径时应遵循国际公认的原则，即根据病情能口服的就不注射，可以皮下或肌肉注射的就不静脉注射或输液。29药物单个应用的选择原则c•二线或次选药物–伊班膦酸–依替膦酸–SERMs–锶盐–维生素K–活性维生素D等D等药物单个应用的选择原则d特殊选择药物甲状旁腺素制剂：PTH1-34（特立帕肽）抗RANKL抗体：Denosumba（狄诺塞麦）雌激素鲑鱼降钙素31•治疗目标原则•治疗对象的选择原则•药物种类范围选择原则•药物单个应用的选择原则•疗程选择原则•联合和序贯治疗方案选择原则目录疗程选择原则药物疗程选择依据骨质疏松症病理生理特点绝经后/老年性/其他原因按各药物自身的特点（试验结果和临床）药物起效、维持、消失时间达到最大效益和维护目标所需的剂量和时间（临床证据）达到最佳疗效目标：不良反应最小或最少的时间各类药物的推荐疗程以疗效确定疗程较明确双膦酸盐一般3年～5年以不良反应问题确定疗程降钙素一疗程≤3个月PTH（特立帕肽）≤24个月尚无明确疗程限定雌激素≤5年为宜SERM一般建议3～5年锶盐≤3年为宜•治疗目标原则•治疗对象的选择原则•药物种类范围选择原则•药物单个应用的选择原则•疗程选择原则•联合和序贯治疗方案选择原则目录联合和序贯治疗方案选择原则基础治疗：贯穿始终不推荐：同时联合应用同一作用机制的药物PTH→BPS先后序贯治疗可采用新型药物正改变联合用药效果组织蛋白酶抑制剂→PTH效高原则和方案选择小结基础干预贯穿整个治疗过程药物治疗对象：确定骨质疏松患者和高风险人群一线或优选药物是双膦酸盐首先选择口服ALN不能耐受时可选用静注剂型疗程：一般3-5年，按选用药物不同特点，安排相关复检，决定后续治疗方案谢谢！