您好,欢迎访问三七文档
当前位置:首页 > 商业/管理/HR > 企业文化 > 癌症疼痛治疗及常见误区
癌症疼痛治疗药物及常见误区九江市龚敏勇2014-12概述疼痛定义:“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验,或者类似的损伤”。疼痛应当被视作一种个体的体验,因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快,因此也是一种情绪体验概述疼痛时最常见的癌症相关症状之一,也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段,影响患者的治疗及生活质量新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛,正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛,进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分概述1982年WHO:2000年让全世界的癌症患者无痛2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年第十届国际疼痛大会上达成共识:疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后:手术切口疤痕,神经损伤化疗后:栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后:局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独疼痛的分类依疼痛持续时间:–急性疼痛:疼痛存在,少于2月–慢性疼痛:持续3个月或以上依病理学特征:–内脏性疼痛:钝性、绞榨样疼痛,定位不准确–躯体性疼痛:定位明确、刀割样、针刺样疼痛–神经病理性疼痛:自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛治疗方法:药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识:WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标:持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量癌痛治疗癌痛治疗方法–病因治疗–药物镇痛治疗–非药物治疗–神经阻滞疗法及神经外科治疗WHO三阶梯止痛治疗临床常用的镇痛药物一阶梯药物:对乙酰氨基酚/非甾体抗炎药(NSAIDs):-环氧化酶(COX)抑制剂:布洛芬、双氯芬酸、萘普生、美洛昔康、吲哚美辛等-选择性COX-2抑制剂:塞来昔布、帕瑞昔布、罗非昔布、尼美舒利等二阶梯药物:-中枢镇痛药:曲马多-弱阿片类药物:可待因、丁丙诺啡、美沙酮三阶梯药物:-阿片类药:吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、哌替啶其他辅助用药:-皮质激素类药物:强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物:卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁药:阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等针对不同患者的“三阶梯”止痛治疗新趋势阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药轻到中度疼痛中到重度疼痛或疼痛没有得到控制第一阶梯用药适用人群:轻度疼痛患者规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs可配合使用第二阶梯药物(弱/强阿片类药物)-可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮、氢吗啡酮也可单独使用低剂量强阿片类药物非甾体类药物有封顶效应,即有日限量,再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物药名剂量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h6g对乙酰氨基酚650-1000mg/6h2g布洛芬400-500mg/6h3.2g双氯芬酸25-100mg/6h舒林酸150-200mg/12h400mg非诺洛芬200-400g/4-6h3.2g吲哚美辛25-75mg/12h200mgNSAIDs镇痛剂量的天花板效应NSAIDs的胃肠道副作用英国COX-1抑制剂导致消化道出血每年2000人内镜下消化道溃疡症状性溃疡出血性溃疡美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告致死性出血性溃疡20%1/701/1501/1200NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用,严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs,尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX-2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告NSAIDs的注意事项剂量个体化:低剂量、短期应用。老年人慎用。单一用药,不推荐同时使用两种及以上NSAID,因为疗效不增加,而副作用增加。有2~3种胃肠道危险因素存在时,应加用预防溃疡病药物。注意与其他药物的相互作用,避免与抗凝药联用。对乙酰氨基酚的肝毒性警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害,延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者建议处方:-成人常用量:0.3-0.6g/次,每4小时1次,4次/日,不宜超过2g/日退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天-儿童常用量:口服,按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次,1次/4-6小时;12岁以下的小儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天BanIsAdvisedon2TopPillsforPainReliefADELPHI,Md.—AfederaladvisorypanelvotednarrowlyonTuesdaytorecommendabanonPercocetandVicodin,twoofthemostpopularprescriptionpainkillersintheworld,becauseoftheireffectsontheliver.官方会议提出:泰勒宁和维柯丁,这两种常用的止痛药,由于他们对肝脏的损害,建议禁用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009对乙酰氨基酚可以导致肝损害不适用于癌症患者•常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤;•肝脏血流丰富,是不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)转移灶的寄居地,尤应警惕虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶;•肝癌患者50%~80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病史,多数患者长期肝功能不正常;•有肝脏手术切除史者,可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降;•肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞,间接造成肝功能损伤。×癌症患者的肝功能损害情况17第二阶梯用药适宜人群:-轻至中度疼痛患者-规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物:不增加副作用的基础上提高镇痛效果:可待因、曲马多低剂量第三阶梯药物:羟考酮(10-20mg)、吗啡(30mg)等强阿片类药物前移LancetOncol.2012;13:e58-68.特点和建议可待因仅为2阶梯阿片类药物:单独或与对乙酰氨基酚联合使用;不推荐日剂量≥360mg曲马多*仅为2阶梯阿片类药物:单独或与对乙酰氨基酚联合使用;不推荐日剂量≥400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物:某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(eg,≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(eg,≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(eg,≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者2012年EAPC欧洲共识第三阶梯用药适用人群:重度疼痛及二阶梯药物治疗无效的患者强阿片类药物:羟考酮、吗啡、氢吗啡酮、芬太尼等口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异,均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等),已研制了许多新剂型,在全球范围内的可获得性得到了明显改善最佳镇痛药的选择取决于1.疼痛强度2.现行的镇痛治疗3.伴随疾病常用阿片类药物阿片类药物转换:镇痛和副作用之间更好的平衡不推荐用于癌痛的药物若副作用明显,可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时,必须考虑相对效能,以免造成过量或剂量不足吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼Ⅹ丙氧氨酚Ⅹ哌替啶Ⅹ混合激动-拮抗剂(地佐辛)Ⅹ部分激动剂Ⅹ安慰剂NCCN指南:合理选择阿片类药物卫生部办公厅文件:GPM——阿片类镇痛药物的使用方法维持性癌痛治疗:长效阿片类(吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等)突发性疼痛治疗:短效阿片类药物(吗啡即释片、吗啡注射液等)首选口服给药途径,有明确指征时可选用透皮吸收给药,合并临时皮下注射,必要时可自控镇痛给药卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号疼痛治疗的常见误区误区一:使用非阿片类药更安全对长期服用非甾体抗炎药的病人,随用药时间延长,出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加。对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人,使用阿片药更安全,长期用药无肝、肾等器官毒性作用。对于非甾体抗炎药剂量达到限量时,如果疼痛仍不能满意控制,应当选用阿片类药物镇痛误区二:疼痛剧烈时才用止痛药长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人,容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱,发展为难治性疼痛。及时、按时用止痛药更安全有效,而且需要的止痛药强度和剂量也最低。误区三:止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗的目的是缓解疼痛,改善病人的生活质量:1、止痛治疗的最低要求是无痛睡眠。2、止痛治疗更高要求是:让病人达到无痛休息和无痛活动,以真正实现改善病人生活质量的目的。误区四:用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应,应立即停用阿片药除便秘副作用外,阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。阿片药的呕吐、镇静不良反应,一般出现在用药最初几天,数日后症状多自行消失。对阿片药不良反应,进行积极预防性治疗,多可减轻或避免发生。误区五:度冷丁是最安全有效的止痛药度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10。其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长(13-14h,为杜冷丁的4倍),且有潜在神经毒性及肾毒性。口服度冷丁口服吸收利用率低,多注射给药,不宜用于癌痛等慢性、长期治疗。易产生耐药性。WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物。度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重的不良反应误区六:终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大。阿片类药无封顶效应,如果病情恶化及疼痛加剧,可通过增加剂量提高止痛效果。对任何重度疼痛病人,无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短,只要止痛治疗需要,都可以使用最大耐受量阿片药,以达理想疼痛缓解。误区七:长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗,尤其是口服及其它长效制剂按时给药,发生成瘾(精神依赖性)的危险性极小。误区八:一旦使用阿片类药,就可能终身需要用药癌症疼痛病因控制及疼痛消失后,随时可安全停用阿片类止痛药。吗啡日用量在30-60mg时,突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药,应逐渐减量停药。在最初两天内减量25%-50%,继后2天减量25%,直至日用量减至30-60mg时停药。减量时,观察病人的疼痛情况,如果疼痛评分3-4,或有戒断症状时,应缓慢减量。谢谢!
本文标题:癌症疼痛治疗及常见误区
链接地址:https://www.777doc.com/doc-3495074 .html