2011美国COPD的解读

2011年GOLD解读沈阳市第四医院重症医学科冯伟GOLD历程1998年美国国立心肺与血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织联合发起GOLD，鼓励社会关注这一重大疾病。2001年GOLD首次阐述了COPD的诊断、处理和预防全球策略。2003年GOLD首次更新。2004年GOLD第二次更新。2005年GOLD第三次更新。2006年修订版发布，这是GOLD的首次重大修订。2011年11月，在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会发布GOLD修订要点。2011年12月，GOLD修订版全文正式发布。2011GOLD修订版特点新版GOLD报告更加全面和客观2011GOLD修订版对COPD评估和治疗建议更为明确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节。定义及总论GOLD修订版重申，COPD全球负担加重。吸烟和有害颗粒吸入，是COPD的重要致病原因。COPD定义被更新为，COPD是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。COPD新定义较前简洁明了，首次将“急性加重和合并症”写入定义，以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。COPD新定义：“acommonpreventableandtreatabledisease,ischaracterizedbypersistentairflowlimitationthatisusuallyprogressiveandassociatedwithanenhancedchronicinflammatoryresponseintheairwayandthelungtonoxiousparticlesorgases.Exacerbationsandcomorbiditiescontributetotheoverallseverityinindividualpatients..”•可预防、可治疗•持续的、渐进的气流受限•与有害颗粒/气体对气道和肺部慢性炎症反应有关•急性加重和合并症促进单个患者的总体严重程度关键词COPD气流受限背后的机制小气道疾病气道炎症气道纤维化；腔栓气道阻力增加肺实质毁损肺泡附着组织缺失组织弹性下降气流受限诊断与评估以往GOLD认为肺功能检查支持COPD诊断。修订版认为，任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断COPD。COPD的诊断须行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7，即明确存在气流受限，可诊断COPD。目前临床上依然维持原有肺功能分界点，即以FEV1占预计值百分比80%、50%和30%作为气流受限的分级标准。考虑COPD诊断的主要因子患者超过40岁出现下列情况（如有多个主要因子则增大了COPD诊断的可能），考虑COPD并进行肺功能检查（COPD的诊断所必需）：•呼吸困难：渐进性（随时间而恶化）在活动时特征性恶化持续性•慢性咳嗽：可间断性的，也可无痰的•慢性咳痰：任何形式均提示COPD•既往COPD危险因素暴露史：吸烟、家庭烹饪和加热产生的烟雾、职业性风尘和化学物诊断与评估COPD评估是一个全新的概念。目的：决定疾病严重程度，包括气流受限严重程度，患者健康状况，未来的风险程度（如急性加重，住院，或死亡），最终目的是指导治疗。医生应根据患者的临床症状、未来急性加重风险、肺功能异常严重程度、并发症情况进行综合评估。GOLD另一修改重点为COPD严重程度分期，旧版本根据FEV1进行COPD分期。修订版认为，每例COPD患者的FEV1，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态损害而言，并不可靠，因而不再应用术语“分期（stage）”，取而代之为“分级（grade）”。诊断与评估已经认识到应用固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而某些老年人有可能被诊断为轻度的COPD，相反，年龄45岁的成人有可能导致COPD的诊断不足。更全面COPD的评估：目的是改进COPD的治疗•目的是判定疾病的严重程度，对当下健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，从而做出治疗指导。•由此COPD的评估必须考虑疾病的不同方面：•患者目前的症状水平•肺功能下降程度•急性加重的发生风险•合并症的出现的全面评估（1）：患者症状GOLD推荐mMRC问卷(英国医学研究委员会呼吸困难评分修订版)，改良英国MRC呼吸困难指数（modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC）评估COPD患者呼吸困难程度。：只在剧烈活动时感到呼吸困难1：在快走或上缓坡时感到呼吸困难2：由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3：在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸4：因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短COPD的全面评估（1）：患者症状CAT（COPD评估测试）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高的全面评估（2）：气流受限程度根据肺功能检查结果判断气流受限程度的全面评估（3）：急性加重风险急性加重的定义为一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日变化的呼吸症状加重，并且导致用药方案的变化。既往大量的研究显示，采用GOLD气流受限分级系统与急性加重、住院和死亡的关系的全面评估（4）：合并症COPD常伴的合并症包括：•心血管疾病•骨骼肌肉障碍•代谢综合征•抑郁•肺癌•合并症可在轻度、中度或重度气流受限患者中发生，独立影响死亡率和住院率，因此需要列入常规检查评估GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。–首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估；–其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；–第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估。最近1年加重≥2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。–第四，评估合并症。按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D4类COPD患者联合评估方法COPD的综合全面评估•首先按照mMRC或CAT量表评分区分左右栏-左：症状较少（mMRC0-1或CAT10）-右：症状较多（mMRC2或CAT10）•其次根据患者急性加重风险决定低危(下半）或高危（上半）-方法1：气流受限的GOLD分级（GOLD1级和2级提示低危，GOLD3级和4级提示高危）-方法2：既往1年急性加重发生次数（0-1次提示低危，2次或以上提示高危）-上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中两种方法提示危险度不一）COPD的综合全面评估：示例-首先患者CAT10,应该处于B组或D组-肺功能检测虽然提示患者为GOLD2级（中度气流受限），但是患者在过往1年发生3次急性加重，提示高危，因此患者处于D组患者：CAT评分18分，FEV1占预测值的50%，过往12个月有3次急性加重发生COPD的综合全面评估：总结组-低危，症状较少•典型的GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10D组-高危，症状较少•典型的GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC2或CAT10B组-低危，症状较多•典型的GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC2或CAT10C组-高危，症状较少•典型的GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC0-1或CAT10新的评估系统适用于世界上任何医疗机构，使COPD治疗成为个体化医学，即患者的治疗更贴近病情的需要COPD的综合全面评估:主要依据•高危急性加重患者趋向于属于GOLD3或4级（重度或极重度气流受限），且可从患者自身的既往史中可靠识别•较高的急性加重发生率与FEV1较快下降和更严重的健康状态相关•CAT评分10与健康状态受损高度相关COPD的治疗选择：要点戒烟至关重要：药物治疗和尼古丁替换可靠增加长期戒断率•合适的药物治疗能减少COPD症状，降低急性加重的频率和严重度，改善健康状况和运动耐量•迄今尚无药物治疗能缓解COPD患者肺功能长期下降的趋势•每一种药物治疗方案需要因人而异，并根据疾病严重度、急性加重危险、药物的可获得性以及患者的治疗反应综合考虑•流感和肺炎疫苗应给予每一位患者，尤其是老年患者和疾病严重或合并心脏疾患的患者•所有患者应给予康复治疗COPD稳定期治疗目标•迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重•需要临床医生注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应缓解症状提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率控制症状减少风险GOLD2011治疗目标COPD稳定期：药物治疗组-低危，症状较少•GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10•A组患者症状少，风险低；•研究显示，患者FEV180%预计值时药物治疗的效果不显著•所有的A组患者可以在出现呼吸