徒手旋转胎方位

徒手转胎头术为处理头位难产的重要手术。分娩时，胎头位置异常（持续性枕横位和枕后位）可导致胎头俯屈不良或不同程度的仰伸，使通过骨盆的径线增大。枕横位和枕后位具有可变性，徒手转胎头术可将胎头旋转至枕前位，使其通过骨盆的径线缩小，从而增加阴道分娩的机会，降低剖宫产率。徒手旋转胎头术第3页•手术适应症•手术禁忌症术前准备、评估操作步骤防止并发症•检查胎方位•旋转胎头•母体并发症•围产儿并发症徒手转胎头术操作前准备及评估•持续性枕后位或枕横位宫口开全进入第二产程后，可进行预防性徒手旋转胎头。手术适应症枕横位或枕后位，第二产程延长，需行产钳助产或胎头吸引以缩短第二产程。手术禁忌症骨盆狭窄或头盆不称子宫病理性缩复环或子宫先兆破裂者前置胎盘、胎盘早剥者操作前准备及评估合并严重内科合并症无法耐受阴道分娩者，如心脏病，心功能Ⅲ、Ⅳ级重度胎儿窘迫者第6页若胎头水肿、骨缝不易查清，可用触摸胎儿耳廓法，既向胎头两侧高位触摸胎儿耳廓，以食指和中指触摸及拨动胎儿耳廓，耳廓边缘所在方向为枕骨的方向。右手伸入阴道，用食指及中指触摸胎头的骨缝及囟门，如骨缝呈十字形者为大囟门，呈人字形者为小囟门触摸胎儿囟门触摸胎儿耳廓法操作步骤：胎方位的确定操作步骤：旋转胎头对于一些左枕横位或右枕横位情况，可以仅用手指将胎头旋转为枕前位。对于左枕横位，右手的食指和中指指尖放置在前顶骨上端的边缘（沿着并靠近人字缝与小囟门相交处）。不管孕妇是否屏气，在宫缩时顺着逆时针方向向下的力进行旋转胎头，此时胎头多能旋转至枕左前方或正前位。一旦胎头被旋转后，右手的手指需持续抵住胎头左顶骨以抵消枕骨返回左枕横位的趋势。对于右枕横位，此时通常使用左手旋转，操作方法按照上述相反方向进行。1.手指旋转：操作步骤：旋转胎头2.手掌旋转：手指旋转不成功时，可使用手掌旋转。然而，如果胎头被深嵌在骨盆里，进行手掌旋转就会比较困难。通常右枕后位时使用左手，左枕后位时使用右手，首先掌心向上完全伸入阴道内，手掌伸展开并紧握住一侧胎头，拇指握住另一侧。上推胎头以利用于俯屈和旋转，此后胎头顶部转到被枕骨占据的一侧。旋转胎头的同时，另外一只手放置在孕妇的腹部使胎肩向中线注意：胎头枕部应完整地控制在手掌中。轻轻上推胎头以利用于俯屈和旋转，此后胎头顶部转到被枕骨占据的一侧。旋转胎头的同时，另外一只手放置在孕妇的腹部使胎肩向中线方向靠拢。第10页经几次宫缩转为成功后，应加强宫缩，促进胎头下降以固定，完成手转胎头术操作步骤：固定胎头并发症的防治母体并发症1.产道损伤：多与以下因素有关：①子宫口未开，上推宫颈前唇使宫口迅速开全；②旋转的次数太多；③操作不规范，手法粗暴。胎儿胎盘娩出后，常规检查宫颈、阴道等软产道。2.产后出血：头位难产产程延长，易发生继发性宫缩乏力；加之旋转胎方位手术操作，软产道损伤性出血的机会也增加。及时发现并积极处理难产，可有效预防产后出血。3.产褥感染：产后给予抗生素预防感染。并发症的防治围产儿并发症1.脐带脱垂：操作中胎头不能上推过高，避免脐带脱垂。如发现脐带脱垂或脐带隐形脱垂应立即停止操作，抬高床尾，帮助脐带缩回，并改用其他方式，立即结束分娩。2.颈部脊髓损伤：头位难产产程延长，羊水少，子宫壁紧贴胎体，在这种情况下，旋转胎头时胎肩被子宫束缚不能同时旋转，从而导致颈髓极易受伤。此外，缺氧可能会导致胎儿肌张力减退，松软的颈部和肩部肌肉不能保护颈椎脊髓，因此在胎儿缺氧的状态下，应避免进行胎头旋转。理论上讲，胎头旋转时应该同时伴随胎肩部的旋转。并发症的防治围产儿并发症3.颅内损伤：这与旋转过程中胎头与母体骨盆相互挤压有关，包括颅内血肿、头颅骨折等，发生率较小。操作中切忌粗暴操作，避免旋转时力量集中在一个作用点上，新生儿出生后立即注射维生素K110mg。4.胎儿窘迫：旋转时一过性胎心改变与胎头受压致迷走神经兴奋有关，可吸氧纠正；但出现持续胎心下降，反复重度变异减速、晚期减速，需考虑胎儿窘迫，应立即结束分娩。5.新生儿窒息：做好新生儿复苏准备。徒手转胎头术处理技巧旋转前确定胎方位在两次宫缩间隙旋转胎头，在宫缩期固定胎头。旋转时觉头盆紧贴不易旋转时可将胎头向上推动少许，感胎头较松动时，转位才会容易成功。有胎心异常时，必须先改善胎心后再转头。胎儿宫内窘迫，短时间不能结束分娩，应权衡利弊，谨慎旋转。宫口近开全又常迟迟不能开全者影响胎头下降，可上托宫颈，使胎头较大径线越过后再抽手，有利产程进展胎头的内旋转。手转胎头失败两次以上，则停止操作，改用破宫产或产钳助产，一般不宜用胎头吸引器再进行旋转。手术相关问题的研究与讨论1.头位评分法：在徒手旋转胎头前，应认真评估头盆情况，根据凌萝达提出的头位分娩和骨盆狭窄评分法进行评分。头位分娩评分法4项指标中，骨盆大小及胎儿体重是无法改变的，为不可变因素，只有产力和胎头位置通过积极处理可以改变，是可变因素，可促使分娩向顺产方向转变。2.徒手旋转胎方位的时机：目前何时旋转胎方位还有争议。活跃期早期宫口扩张较小，胎头位置偏高，旋转时容易造成羊水流出过多，出现脐带脱垂或胎心变化，部分专家建议可行手指旋转，但也有专家认为有一部分活跃早期的枕后位试产到活跃晚期时，在盆底肌力量的参与下，还有自然旋转的可能性，过早干预可能增加感染和出血机会。等宫口开全时，由于胎头偏低，胎头往往嵌于阴道内，形成产瘤，发生脐带脱垂可能性较活跃早期小，但手的有效操作空间较小，徒手旋转有一定困难，且有可能造成胎头上移、宫颈裂伤等软产道裂伤等风险。谢谢大家！