72低血容量性休克

低血容量休克渭南市中心医院ICU定义•低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。病因与早期诊断参数ⅠⅡⅢIV失血量（ml）750750–15001500–20002000失血量（％）15%15–30%30–40%40%心率（bpm）100100120140血压正常下降下降下降呼吸频率（bpm）14–2020–3030–4040尿量（ml/hr）3020–305–15无尿神经系统轻度焦虑中度焦虑萎靡昏睡•传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少（20mmHg）、尿量＜0.5ml/hr·kg、心率＞100次/分、中心静脉压（CVP）＜5mmHg。而血乳酸（＞2mmol/Ｌ）与碱剩余（BE）（＜-5mmol/Ｌ）检测对休克的早期诊断有重要临床意义，乳酸初始水平与高乳酸持续时间与预后有关。•BE加重与活动性出血大多有关。病理生理•有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应，以保存体液，维持灌注压，保证心、脑重要器官的血液灌流。应当重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。组织细胞缺氧是休克的本质。休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，ATP生成显著减少，乳酸生成显著增多，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS。组织氧输送与氧消耗•低血容量休克早期复苏的目的是尽早改善氧输送。对失血性休克而言，氧输送（DO2）下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。监测•一般临床监测•包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。但这些指标在休克早期阶段往往难以看到明显的变化。•皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。•心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。比如较年轻的患者可以很容易的通过血管收缩来代偿中等量的失血，仅表现为轻度心率增快。•血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。对未控制出血的失血性休克维持“可允许性低血压”(permissivehypotention)。目前认为，维持平均动脉压（MAP）在60-80mmHg比较恰当。•尿量是反映肾灌注较好的指标，可间接反映循环状态。当每小时尿量低于0.5ml/kg/h时，应继续液体复苏。需注意出现休克而无少尿的情况，如高血糖和造影剂等有渗透活性的物质造成的渗透性利尿。•体温监测亦十分重要，一些临床研究则认为低体温是有害的，可引起心肌功能障碍和心律失常，当中心体温低于34。C时，可产生严重的凝血功能障碍。•有创血流动力学监测•对于低血容量休克，应尽早采用有创血压监测。低血容量休克时，由于外周血管阻力增加，NIBP测压误差较大，IBP测压可靠，可连续监测血压及变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。•CVP监测：用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗，并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗，防止过多输液导致的肺水肿。低血容量休克的患者需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下三点：①结合症状、体征综合判断；②分析数值的动态变化；③多项指标的综合评估。中心静脉压（CVP）导向的容量负荷试验CVP改变幅度意义2cmH2O可重复补液试验或有指征大量补液5cmH2O不能继续补液2-5cmH2O等待10分钟，再次测定CVP，再与基础值比较增加幅度2cmH2O，可重复液体负荷实验增加幅度2-5cmH2O，可补液，但应减慢输液速度•氧代谢监测:•脉搏氧饱合度（SPO2）：SPO2主要反映氧合状态，可在一定程度上表现组织灌注状态。低血容量休克的患者常存在低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或者给予血管活性药物的情况，影响SPO2的精确性。•实验室监测：•动脉血气分析：根据动脉血气分析结果，可鉴别体液酸碱紊乱性质，及时纠正酸碱平衡，调节呼吸机参数。BE可间接反映血乳酸的水平。当休克导致组织供血不足时BE下降，提示乳酸血症的存在。治疗•病因治疗•积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血；对于出血部位不明确、存在活动性失血的休克患者，应进一步检查和评估。•液体复苏•液体复苏治疗时可以选择两种液体:晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。•胶体液:应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。如人工胶体易致凝血功能障碍和变态反应及肾功损害。目前有很多不同的胶体液可供选择,包括血浆、白蛋白和羟乙基淀粉。•液体复苏的速度•（1）静脉通路的重要性•为保证复苏速度，尽快建立有效静脉通路。低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注。因此必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路（14－16号），在紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管，肺动脉导管和中心静脉三腔导管的内径不足以进行容量复苏。•（2）容量负荷试验•复苏前可进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导。患者选择1000ml晶体溶液或500ml胶体在30分钟内输入或做被动抬腿实验进行容量负荷试验，根据其结果指导其后的液体治疗。•输血治疗•输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。输血也可能带来一些不良反应甚至严重并发症。失血性休克时，丧失的主要是血液，但是，补充血容量时，并不需要全部补充血液。关键是应抓紧时机及时进行容量复苏。•血管活性药与正性肌力药•血管活性药不常规用于出血性休克，在容量补足、出血停止合并低血压持续存在时可选择使用。对创伤失血性低血容量休克患者实施早期目标治疗,可以改善预后。•酸中毒•纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，失血性休克的治疗中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.15。•肠粘膜屏障功能的保护•低血容量休克复苏要注意肠粘膜屏障功能的保护。•体温控制•严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍，被称为‘死亡三角’。严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果。入院GCS评分在4－7分的低血容量休克患者3小时内开始控制性降温。