王相增-病案首页规范填写对DRGS影响

病案首页规范填写对DRGs影响沈阳市医疗服务与患者安全质控中心王相增基本信息诊断信息手术、操作医疗费用病案首页设计的基本原则获得性：每一项数据均可从病案中采集。科学性：每一项目的制定有明确的意义。客观性：减少临床医师主观判断的项目。共享性：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。病案首页信息采集流程住院病案首页改革•《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）•《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）2012版病案首页的设计思想1.为医疗、研究、教学目的检索病案服务2.为医院管理的信息统计服务3.为医疗付款提供服务医疗付费方法------DRGs诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups)是一种病人分类方案世界公认比较先进的支付方式之一专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准DRGs定义•根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把病人分入到500~600个诊断相关组中，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。DRGs解读医疗保险机构通过DRGs，病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。DRGs目的•这种付费方式兼顾病人、医院、医保公司等各方面的利益。DRGs意义•控制费用、保证质量、提高管理水平；•迫使医院主动降低成本，缩短住院天数；•杜绝诱导性医疗费用，降低患者负担。•给医院管理带来一场变革。变革------先进管理方法•医院质量管理•经济管理•信息管理•临床路径•战略成本管理•数字化医院产生和发展历程•DRGs最初产生于美国：•20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出一种新型的住院病人病例组合方案，首次定名为DRGs。•联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于付费需要，对该项研究进行资助，并研制完成第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。DRGs与单病种付费的异同•相同点:付费标准都预先制定疾病诊断以及ICD编码为基础•不同点:DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种单病种付费只能选择少数病种DRGs付费的组合方案更为科学、合理实施DRGs趋势•DRGs是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式•DRGs对医疗保险改革提供重要的数据库•为控制医疗过度服务的方法奠定基础•根据病人不同病种、病情、医疗需求、治疗等确定不同的医疗产出量•能反映病种诊断和病情及医疗服务中投入的医疗资源和医疗技术实施DRGs趋势•医疗保险制度改革，使医院预知资源消耗最高限额•DRGs支付标准为项目盈亏的临界点，医院须将耗费水平控制支付标准以内方有盈余•调动医院积极性，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量•DRGs支付标准高低是患者选择定点医院重要依据•有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展实施DRGs趋势•DRGs付费促使控制疾病诊治成本,有效控制医疗费用•DRGs对提高医院基础质量管理深远意义有利于节约有限的卫生资源有利于提高医疗质量有利于巩固和完善我国城乡医疗保险制度有利于遏制医疗保险费用的不合理增长实施DRGs趋势•提高我国医院管理水平的意义1.通过平均住院日数、医疗安全指标等进行标准控制,从而保证医疗质量2.总结出病种与收费标准,控制医院欠款率3.医疗费用趋于合理化,促进医院经营管理4.加强成本核算、强化医生管理、降低药费比重等来提高医院自身竞争力DRGs不足1.医院为减少实际住院日，增加门诊服务，导致门诊费用上涨,使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；2.医院在诊断过程中,有向收费高的病种诊断攀升的倾向；3.诱使保险公司选择低风险人群入保；4.医院推诿疑难危重症病人，间接引起医院服务质量降低；5.部分医院因收入减少,被迫取消某些投资大,社会又确实需要的临床服务项目；6.关于各种DRGs的分类方法也存有争议。DRGs归纳•是一种付费方式，即根据患者的ICD诊断等划分到对应的诊断相关组，每个诊断相关组对接相关费用，医保就按此给医院钱。举一个简单的例子：有一个患者入院，诊断为急性阑尾炎，好，进一个组；发现还有高血压病，换一个付费高一点的组；哎呦，还有糖尿病，再跳一个诊断相关组。等等，患者已经81岁了，好么，再跳一个费用高的组......以此类推。实施DRGs已成必然•根据国内外经验，研究适合我国国情或地区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是可行的。国内开展DRGs概况•国外已经几十年探索，但根据各国的实际情况演化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。•国内较早的DRGs研究组是由北医三院医保办胡牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。•我国诊断的统一性尚未能很好解决，ICD在全国的使用五花八门。一直处于局部试点探索阶段，还没开出全国各地都适合的花朵。官方拟开展DRGs前期工作•2004年：北京卫生局医疗服务体制改革，规范病案首页填报与疾病分类编码、实行住院病案首页网络直报工作；•2008年：北京版疾病诊断相关分组（BJ-DRGs），基于病案首页信息的医疗质量绩效评价及公立医院付费机制改革；•2011年：卫生部发布《关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》（卫办医管函〔2011〕683号）卫生部〔2011〕683号文件解读•推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强疾病分类管理工作；•完善病案首页信息和规范填报工作，建立省级病案首页信息报告制度；•运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价；•行政管理部门对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革；卫生部〔2011〕683号文件解读•加强疾病分类质量评价和监管工作；•积极开展相关培训。文件要求相关培训的内容1.住院病案首页数据字典2.国际诊断分类（ICD－10临床版）3.国际手术操作分类（ICD-9临床版或ICD-10PCS）4.收费分类5.主要诊断、其他诊断手术与操作规范填写6.出院病人调查表接口标准7.DRGs分组方法8.医疗机构、临床学科开展绩效评价面临问题•配合DRGs付费的试点实施：必须规范病案首页的主要诊断、其他诊断及手术和有创操作名称项目的填写。临床医生填写首页时从字典库里选取（临床版ICD.10和ICD.9-CM-3）冲突与弊端1.医政管理所要求的诊断书写顺序与DRGs冲突；2.医生很难从庞大的字典库中选出合适准确的诊断和手术操作名称，不能准确描述客观病情；3.ICD.10临床版对于器官和躯体部位不分左右、只分单双，很多诊断和手术名称无法写明确，比如左肺炎、左股骨颈骨折等。4.病案首页的诊断名称和临床诊断名称有不一致的情况，易引起患者复印病案的医疗纠纷。如何编制疾病与分类代码表1.建立基础数据库•广泛收集各省、各医疗机构现行的数据库，收集的疾病库具有代表性；•疾病名称符合临床医师的命名习惯；•尽量配合医改，将医疗行政部门要求检查或上报的疾病囊括其中；•保证编码的准确性，每一个ICD-10编码都有出处。1．1疾病数据库来源1．1．1广东、北京、上海、浙江四个省的疾病数据库1．1．2数千家医院的疾病库，包括军队医院2.整理疾病数据库2．1疾病条目去重55000余条缩减至22000余条加上三位数和四位数条目，共计3万多条2.整理疾病数据库2．2编码专家的名称审定全国50家医院，参与编码专家100多人，每一条目写明出处，并做必要的解释。2.整理疾病数据库例如真性球麻痹麻痹[瘫痪]，麻痹性（完全）（不完全性）延髓性（慢性）（进行性）G12.2球麻痹：又称延髓麻痹，是指由延脑或大脑等病变引起的吞咽困难，饮水反呛，发音障碍为主症的一组病症。通常把延髓病变所致者称真性球麻痹，大脑等病变所致者称为假性球麻痹。2.整理疾病数据库2．3临床医师的名称审定北京邀请20名临床专家审疾病名称3.扩展编码规则疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因临床表现、病理的分类轴心进行：3.1以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小；器官及神经系统等，从上到下、从左向右、双在前单在后，从前到后，范围从大到小。3.扩展编码规则3.2以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z顺序排列。3.3以下情况不按拼音A-Z顺序排列，按下面顺序排列。表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III；数字：1、2、3，一、二、三；希腊字母：按顺序。例如：颅神经恶性肿瘤•迷走神经恶性肿瘤（10）•视神经恶性肿瘤（2）•听神经恶性肿瘤（8）•嗅神经恶性肿瘤(1)•三叉神经恶性肿瘤（5）•面神经恶性肿瘤（7）•动眼神经恶性肿瘤（3）•舌下神经恶性肿瘤（12）•外展神经恶性肿瘤（6）•舌咽神经恶性肿瘤（9）•滑车神经恶性肿瘤（4）•副神经恶性肿瘤（11）C79.8其他特指的部位的继发肿瘤•胆管继发性恶性肿瘤（5）•胰腺继发恶性肿瘤（7）•食管继发恶性肿瘤（1）•胆囊继发恶性肿瘤（6）•胃继发恶性肿瘤（2）•壶腹继发恶性肿瘤（3）•贲门继发恶性肿瘤(4)•肾盂继发恶性肿瘤（9）•肾继发恶性肿瘤（8）疾病分类与代码表基于问题的学习导论（PBL）•DRGs实施如何设计合理流程？•我们如何配合DRGs规范填写病案首页？•病历书写规范要求与DRGs如何协调统一？•病案首页部分项填写需哪些注意事项？DRGs后病案首页要义临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；患者了解病情和接受诊疗提供说明和证明；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为医疗管理、医疗付费、科学研究等方面提供重要数据来源。DRGs参与考核与评价•医疗机构绩效考核与评价维度指标评价内容产能DRGs数量治疗病例所覆盖疾病类型的范围总权重数住院服务总产出病例组合指数治疗病例的技术难度水平效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间质量低风险死亡率临床上死亡风险较低病例的死亡率中低风险死亡率临床上死亡风险中等或较低病例的死亡率DRGs分组流程DRGs分组的基本程序主要诊断其他诊断实施DRGs后涉及人员1.临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）；2.编码员：对医疗信息进行再审阅，确认编码；3.信息部门：完善及维护程序、准确上传数据。DRGs实施流程1.把疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，临床医师此基础上修改诊断名称；2.编码员接收医师填写的诊断名称，做编码对照；3.分类与命名有相关性，但相互不能替代；4.医院信息对接医保中心接口，数据上传；疾病分类与代码表同临床诊断区别•书写规范中对临床诊断要求？•疾病分类与代码表对应诊断？实例一病因诊断在前，疾病诊断在后：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死窦性心律不齐心功能Ⅲ级实例二“严重”疾病在前，“一般”疾病在后：原发肝癌急性胃肠炎实例三产科书写习惯：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘失血性休克DIC1、医师临床诊断名称特点1.1部位详细准确：第一腰椎结核左肺上叶小细胞癌1.2固有的传统写法：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎1.3合并情况一般分别列出：胆结石胆囊炎2、分类名称的特点2.1聚类腰椎结核2.2合并一些紧密相关情况急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎胆囊炎伴胆结石流感伴肺炎2.3肿瘤分别表达部位与形态学肺上叶恶性肿瘤小细胞癌诊断与疾病分类的协调统一临床诊断名称分类名称第一腰椎结核腰椎结核左肺上叶小细胞癌肺上叶恶性肿瘤小细胞癌胆结石胆囊炎胆结石合并胆囊炎病案首页相关项目填写说明•主要诊断•其他诊断•手术和操作主要诊断选择原则DRGs后主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。DRGs后主要诊断选择原则2、主要诊断一般应该是：•消耗医疗资源最多•对患者健康危害最大•住院时间最长DRGs后主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热