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新版病案首页填写的规范与要求谭艺灵2014-08-22病案首页的作用1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息;2.为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源;3.牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证;4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。一、病案首页修订概况(一)病案首页修订目的•1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。•2、加强医疗质量与控制工作,完善病案管理,便于统计分析。•3、方便对患者随访及统计患者来源等信息。•4、为与DRGs(疾病诊断相关分类)接轨作准备。(二)病案首页设计原则1.可及性:每一项应考虑是否易于采集。2.科学性:每一项目的制定应该有明确的意义。3.客观准确性:尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。4.减少临床医师工作量:尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目,或通过其他医务人员填写、录入完成采集。(三)病案首页修订和填写说明1、病案首页修订说明卫医发[2011]84号2、病案首页填写说明:卫医发[2001]286号[2011]84号粤卫办函[2012]26号(四)病案首页修订内容•1、调整项目:10项•2、增加项目:9项(医院等级评审、医疗质量监控、医疗费用方面的需求)•3、删除项目:4项修订说明•一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”项目。•二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。•三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及统计患者来源等信息。修订说明•四、增加了“入院途径”。•五、“病室”修订为“病房”。•六、增加了门(急)诊诊断“疾病编码”。•七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。•八、调整“出院诊断”表格,充分利用有限的版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“ICD-10”修订为“疾病编码”。修订说明•九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。•十、删除了“医院感染名称”。•十一、增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际,适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。•十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。•十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。修订说明•十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一页。•十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。•十六、将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,删除了“研究生实习医师”签名项。•十七、增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要。修订说明•十八、对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增加了“手术级别”项目;对“切口愈合等级”进行了调整。•十九、增加了“离院方式”有关项目。•二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。•二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。修订说明•二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。•二十三、对住院费用统计项目进行了调整,统一标准,便于统计分析。二、病案首页填写要求•(一)详细、清楚、准确,不得涂改病人基本信息由入院处置室填写,入院后由住院医师审查并校准。•(二)不能缺项自然空项除外凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的,填写“—”。如:联系人没有电话,在电话栏中填写“—”。•自然空项统一填写“—”•无需填写的项目:疾病编码(门急诊诊断、出院诊断、损伤中毒的外部原因、病理诊断)、编码员、手术及操作编码。二、病案首页填写说明•(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。卫生机构组织代码由22位数字(或英文字母)组成。•(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。•(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。(我院统一暂不填写)•(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。•(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。•(六)性别:对未知性别,性别不单纯为男或女的,按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。•(七)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的实际年龄。大于1岁的用“Y+周岁”表示,不足1岁大于1个月的用“M+月份”表示,不足一个月的用“D+天数”表示。如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。广东省规定年龄算到入院当天。•(八)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。新生儿科的“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”是必填项目。•(九)出生地:指患者出生时所在地点•(十)籍贯:指患者祖居地或原籍。•(十一)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号,未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证,港澳台居民填写港澳台居民通行证号码,外籍人士填写护照号码。•(十二)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写。•共13种职业:11.国家公务员;13.专业技术人员;17.职员;21.企业管理人员;24.工人;27.农民;31.学生;37.现役军人;51.自由职业者;54.个体经营者;70.无业人员;80.退(离)休人员;90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。婴儿或学龄前儿童统一填为“70无业人员”。•(十三)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。•可分为:10.未婚;20.已婚;21.初婚;22.再婚;23.复婚;30.丧偶;40.离婚;90.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。•(十四)现住址:指患者来院前近期的常住地址。•(十五)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。•(十六)工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。•(十七)联系人“关系”:指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8.家庭内其他关系9.非家庭关系成员。根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:同事。•*病人来源*:以病人长住地址统计,如离开户口所在地到外省、市工作(在现住址超过1个月以上者)以现住址统计。•病人来源分为六组:1.医院所在区县2.本市其他区县3.本省其他市4.外省市5.港澳台地区6.外国•(十八)入院途径:指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。•(十九)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。•(二十)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。根据病人的症状或体征一时难以确诊的,可以在意向性诊断后列出2~3个最有可能的诊断。•(二十一)出院诊断:指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。三级综合医院评审标准实施细则•病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100%。•病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部(现在的卫计委)与国际疾病分类规定要求。•病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。•病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中,无遗漏。•1.主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。•2.其他诊断:除主要诊断外的其他诊断,包括并发症和合并症。疾病诊断的填写顺序的基本原则:(1)主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后。(2)严重的疾病在前,轻微的疾病在后。(3)本科疾病在前,他科疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后。正确规范的疾病诊断构成:病因+部位+病理+临床表现(二十二)入院病情:•指对患者入院时病情评估情况。•将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:有;临床未确定;情况不明;无。•根据患者具体情况,在每一出院诊断后对应栏内打“√”。入院病情分类:•1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。•2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。•3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。•4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。(如院内感染或早期并发症:患者出现围术期心肌梗死。如此疾病为感染疾病,即默认为医院感染疾病)(二十三)病例分型病例分型概念起源于美国DRGs(疾病诊断相关分类),霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数(CSI),弥补了DRGS未考虑病情严重程度的不足,建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。•病例分型:•A一般:病种单纯,诊断明确,病情较稳定,不需紧急处理的一般住院病人。•B急:病种单纯,病情较急而需紧急处理,但生命体征尚稳定,不属疑难危重病例。•C疑难:病情复杂,诊断不明或治疗难度大,有较严重并发症发生,预后较差的疑难病例。•D危重:病情危重复杂,生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭,需做紧急处理的疑难危重病例。“首页分类法”:从首页中提取10项指标作为初步分型标准⑴年龄:新生儿、70岁均为C、D型病例;⑵入院诊断:心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为C、D型病例;⑶入院时情况:入院情况为危急的为C、D型病例;⑷出院诊断:门诊出院诊断不符、多系统病变均为C、D型病例;⑸入院后确诊日期:确诊时间7天者为C、D型病例;⑹病理诊断:有恶性肿瘤改变为C、D型病例;⑺抢救:凡经抢救者为C、D型病例;⑻手术操作:急诊手术者为B、D型,三级以上手术均为C、D型;⑼会诊情况:院际会诊、远程会诊者为C、D型病例;⑽护理等级:I级、特级、重症监护、特护者为C、D型病例。凡具备以上指标中任何1项条件者,均可分为CD型病例。对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。专科分型标准病例分型质量管理
本文标题:新版病案首页填写规范与要求
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