腰椎间盘突出症的康复治疗分析

腰间盘突出症的康复治疗南方医科大学第三附属医院康复科余拓界定义又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是在椎间盘发生退行变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。发病部位以腰椎4-5之间最常见，腰5骶1间次之。腰椎间盘突出和突出症•腰椎间盘突出：因为各种原因，纤维环变薄或者破裂，导致髓核从原来密封的装置中突出到椎管里，从CT和MRI片子中可以看到椎管内存在的异常突出物。但是间盘突出并不一定在临床上产生相关症状。•腰椎间盘突出症：纤维环内的髓核组织突出到腰椎管中后，刺激或压迫了腰部神经根，产生相应节段的坐骨神经症状时，称为腰椎间盘突出症。间盘突出与间盘突出症的区别：•间盘突出：髓核突出到椎管内，在CT或MRI上可看到突出影，但没有临床症状。•间盘突出症：产生了与影像学相对应的临床症状。腰间盘突出症发病机理椎间盘缺乏血运，修复能力极弱，所遭受的挤压和劳损较大，尤以下腰部为甚。•内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛）•外因：损伤（急性损伤、劳损），风寒侵袭。腰间盘突出症临床表现1腰痛合并下肢放射痛，下肢痛与腰痛出现时间不同，由臀部开始，放射至大腿后部，小腿外侧，足背及足底外侧或足趾。2行走、站立、咳嗽、喷嚏和用力大小便时疼痛加重。3病程久者，多伴有小腿或足的麻木感。4腰部活动受限,行走跛行.腰间盘突出症诊断1临床表现。2脊柱侧凸，多向患侧凸。3压痛和放射痛。4直腿抬高试验阳性。屈颈试验阳性。5腱反射异常。6相应区域皮感减弱，肌力减弱。7X-ray、腰椎CT、腰椎MRI、脊髓造影。腰间盘突出症L4L5S1感觉↓股前区及小腿内侧小腿外侧足背内侧小腿后侧足背外侧足底肌力↓股四头肌拇趾背伸趾及踝跖屈反射↓膝腱跟腱神经系统表现侧弯直腿抬高试验屈颈试验腰间盘突出症鉴别诊断梨状肌损伤综合征腰椎管狭窄症腰椎结核腰部肌肉、筋膜及韧带扭伤脊柱肿瘤腰3横突综合征盆腔疾病X片表现椎间盘脱出MRI髓核游离康复治疗•急性期主要是通过治疗，使椎间盘承受的压力减少，促进突出物缩小还纳，解除神经根受压或促进炎症水肿消退，松解粘连。•后期在于增强脊柱的稳定性，恢复脊柱各轴位的运动功能，巩固疗效，减少复发。•1.卧硬板床休息和制动：卧位时椎间盘内压最低，而且肌肉松驰，有利于突出物的复位及椎间盘的修复。卧床一般使用木板床，取自由体位，需3周左右。离床时可用腰围保护。•2.腰椎牵引牵引治疗腰椎间盘突出症效果显著。通过牵引，能使下段椎体分开，椎间隙增大，从而产生负压，并使后纵韧带紧张，这些都有助于突出物的还纳，使痉挛肌肉放松。•我科主要是脊柱减压•3.理疗：微波疗法，中频电疗法，磁热，红外线，中药封包等•4，针灸，小针刀，拔罐，刮痧等传统治疗•5，封闭治疗，神经阻滞治疗，汤医生的强项。•6，推拿，麦肯基（主任另外讲），美式整脊（冯医生主讲），龙氏手法，传统中医手法•7，手术治疗（保守治疗无效后做）腰背肌训练法•（1）桥式运动，双桥、单桥，做等长运动。•（2）俯卧位，双手自然放在体侧，下半身不动，让病人努力抬起上半身。•（3）俯卧位，双手放在额下，在伸膝状态下交替过度伸展髋关节。•（4）燕飞状态下做等长运动恢复腰椎生理曲度的训练方法•（1）自动牵引式动作：选择一个直径为20－25CM左右的半圆型垫子（软硬适中），置于腰部，然后最大程度地放松腰部肌肉，每天1－2小时。•（2）爬行训练。•（3）倒走训练。•（4）将脚掌垫高时行走训练。日常工作习惯的对与错•1）椅子坐位时：•对——椅子要有靠背；后背与椅子背靠紧；膝髋关节处于90度屈曲位。•错——没有靠背的椅子；将体重放在腰骶位，上身处于半仰卧位。•（2）写字时：•对——躯干的前屈不能靠脊柱而要靠髋关节，保持脊柱的伸展位，桌子要选用靠前臂支持适于作业的。错——脊柱前屈，压迫胸部和腹部，头前屈位；桌子过低。•（3）需弯腰低头作业时：•对——侧脚略向后退，用两脚保持身体平衡，屈膝屈髋。•错——两足并立，躯干前屈，不屈膝状态。•（4）拾重物：•对——屈膝屈髋下蹲位将物体拾起。错——不屈膝状态下，弯腰将物体拾起。•（5）搬运重物时：对——将重物和上体的负荷落下两脚之间，保持脊柱伸直，最好是两手平均拿同等重量的物体。•错——把重物拿在前方端着走；用一侧手提重物引起左右不平衡。•（6）长时间立位工作时：•对——需长期立位工作的工种，可以将一侧脚放在一个小台上，双侧交替进行。•错——两足并立，长时间这个体位可使髂腰肌紧张，增加间盘压力•（7）上肢向前方头向上伸展位作业时：•对——利用台阶，使双臂在目高以下水平作业。•错——把上肢往头上或伸向前方远处，用脚尖固定肢体。•（8）货物装载作业时：•对——使用平台，使脊柱处于中立位，使肩高于工作所需的位置。•错——高举货物脊柱伸展时货物重承担于腰骶部。•（9）倒换货物时：•对——移动脚步。•错——扭转躯干相关问题•1、年龄问题：椎间盘突出症的病人好发年龄为20－45岁的青壮年人，原因：一是这个年龄段的人从事体力劳动的机会多，腰椎受伤的机会就多。二是超过这个年龄段的人髓核脱水变小，从而产生症状的机会也会变小。•2、吸烟：长期吸烟的人椎间盘突出症的发生率明显高于不吸烟的人，吸烟人长期咳嗽导致腹腔压力增加，腹腔会将此压力传导到纤维环前部，导致间盘内的压力增加。吸烟可导致血液流变学的变化，使椎间盘的营养不足，加重退变的产生•3、心理因素：心理因素对疾病本身的影响不大，但对疼痛的影响很大影像改变问题•传统的说法：若X线表现椎间隙变窄、脊柱侧弯，可以帮助诊断，不能确定诊断，且没有上述改变也不能排除腰间盘突出的诊断。•CT、MRI和椎间盘造影：能明确诊断腰椎间盘突出，但不能诊断出腰间盘突出症。•所以影像学的改变只能作为重要的参考依据，不能作诊断的唯一依据。•调查显示，腰椎间盘突出症的病人症状消失与否与CT影像学的改变相关性不大•4、骨质增生问题：骨质增生是因为韧带附着点受力过大引起的，在腰椎部位多发生在侧缘和前缘，增生组织不累及椎管内容物，所以不产生症状。严重的椎体骨质增生不仅不产生症状，还会减轻症状。•5、椎间不稳问题：因为肌肉和韧带的劳损与力量下降，对椎间盘产生剪力和研磨力，将神经根的相邻组织推向神经根而产生症状。是产生神经症状的主要原因•6、诊断泛滥问题：很严重的一个问题。•7、还纳学说：所谓还纳只是理论上存在的8·是否手术•原则：尽量不手术。•87%－92%的病人可以不手术。•（1）有马尾神经症状；•（2）系统保守治疗三个月以上，症状仍不消失，或反复发作；•（3）症状严重地影响了日常生活和工作。•可以考虑手术治疗•9、恢复生理曲度：腰椎生理曲度消失后，腰部肌肉受力的均衡性会被破坏，前纵韧带和后纵韧带的紧张度发生改变，时间过长就会出现椎间不稳，从而引发症状。倒走和爬行是锻炼腰背肌和改变腰椎生理曲度的有效方式。游泳是锻炼腰背肌力量和脊椎柔韧度的有效方法，值得推广。•10、腰围问题：在急性期需要使用，主要作用减轻腰部肌肉在行走和站立时的用力，从而减轻椎间盘内压力。不宜长期佩带，尤其是恢复期病人