产钳和胎头吸引助产

番禺区何贤纪念产科1.助产时机及方式的选择2.术者技术水平及熟练程度3.终止产程的缓急4.助产技术对母儿风险效益评估2020/2/62产钳吸引产协助方法手转胎头会阴切开耻骨联合切开2020/2/632020/2/64•充血性心力衰竭•脑血管畸形•产程进展不良•子宫收缩乏力各种原因引起的胎儿情况不良母亲因素胎儿因素2020/2/65TEXTTEXTTEXTTEXT提供精神支持及体力支持使用产程图可以减少催产素及手术助产率灵活把握第二产程时限，不机械以2h为准直立位，充分镇痛，无屏气感时延缓屏气在决定手术助产前应有产程图记录使用催产素一对一分娩指导使用产程图延缓屏气把握第二产程以下非手术干预措施可以降低手术产率（ⅠA）2020/2/66一对一分娩支持使用产程图使用催产素硬外膜镇痛患者无屏气感时延缓屏气2020/2/67手转胎头会阴切开器械阴道助产1232020/2/68目的方法•将胎头转至枕前位•胎头以最小径线通过骨盆•单独使用•联合器械助产（胎吸，产钳）2020/2/69技术1技术2手掌向上，整个手置于阴道内手指放置于颅骨人字缝俯屈胎头并使胎头轻微移位轻微向下拔胎头，使转至枕前位逆时针旋转，使胎头枕部旋向前固定胎头于正确位置持续几阵宫缩，或至放置胎吸、产钳为止固定胎头于正确位置持续几阵宫缩，或至放置胎吸、产钳为止手转胎头可以单独应用或与产钳和胎吸合并使用，仅稍微增加或不增加母儿风险发生率率（Ⅲ-B）2020/2/610•手转胎头助产（Ⅲ-B）常规会阴切开不是缩短第二产程的有效方法，仅在会阴体阻滞麻醉分娩罕见情况下，会阴切开有效。不是经阴助产的必须部分。会阴切开不仅不能降低，而且可能增加母体创伤的发生率。正中切开在自然分娩与手术分娩中增加三、四度会阴裂伤的发生率。2020/2/611经阴道助产不需要常规行会阴切开（Ⅱ-1E）2020/2/612•会阴切开（Ⅱ-1E）第二产程手术干预的选择（Ⅱ-B）2020/2/613•如果第二产程需要手术干预，必须考虑胎吸、产钳及剖宫产术的优劣和风险，慎重选择。尚未证实那种方法更为有效，因此需要采取个体化的干预方案（Ⅱ-B）。手术助产失败的应对（Ⅲ-C）2020/2/614•如果手术助产不能及时娩出胎儿，如胎吸和/或产钳方案失败，为保证在最短时间内娩出胎儿，应放弃该方案（Ⅲ-C）。医生操作技能（Ⅲ-C）2020/2/615•足够的临床经验及合适的手术训练是阴道手术助产成功的保证。医院从业资格委员会应保证只对技能熟练的有适当训练的医生给予该项技术的操作权力（Ⅲ-C）。讨论吸引器及产钳助产的适应症和应用的前提条件讨论盆腔解剖标志，明确操作步骤在母婴模型上演示正确的操作经阴道助产是处理第二产程的重要技术所有从事母婴保健的人员都应该具有紧急情况下应用产钳或吸引器助产的知识和技术产钳术、吸引产术负压吸引器◦Malmastrom:古老、硬质金属吸引头◦mityVac,Columbia,Kiwi:软质塑料负压杯,应用最广泛产钳Simpson:各种情况下适用，特别适用于已经塑形、较大的胎头◦Piper,Elliot,Kielland:特殊用途产钳piperElliot产钳构造产钳构造产妇适应症第二产程延长产妇衰竭药物引起的痛觉缺失软产道阻力导致胎头不下降产妇疾病需要缩短第二产程（心、肺或颅内病变）大出血母-胎相对指征相对头盆不称胎位异常（枕后或枕横位）先露异常（面先露-产钳）胎儿指证胎儿受损需要在第二产程立即分娩不可靠的胎心率图像第二产程延长（hr)产次没有区域阻滞麻醉（硬膜外）有区域阻滞麻醉（硬膜外）初产23经产12胎头已衔接，最好是低位（S+3）胎儿顶先露宫口已开全，胎膜已破无头盆不称如果进展仍不顺利，愿意放弃助产吸引器CS，产钳--CS,X吸引器产钳CS胎头吸引器只用于大于34周的胎儿出口产钳（吸引器）胎头骨性部分达到盆底宫缩间歇可于阴道口看到头皮,旋转45°低位产钳（吸引器）胎头骨性部分达到或低于+2水平，旋转45°、≥45°中位产钳（吸引器）胎头衔接，骨性部分+2水平以上助产术分类2020/2/626出口•不需要分开阴唇可见胎儿头皮•胎儿颅骨到达盆底•矢状缝位于前后径或枕前、后位或枕右前、后位（旋转不超过45度）•胎头到达会阴体部低位•胎先露最低点位于+2或以下，但未达盆底•再分类：旋转小于45度，旋转超过45度中位•胎儿衔接吸引器应用简单自动顺应产道轴胎头受力小宫颈和阴道撕裂少胎头位置不明确时也能应用选择器械产钳快速可用于先露异常可实施旋转不需很深的麻醉减少了会阴撕裂或会阴侧切的需要减少了面神经损伤机会胎儿自身定向，可以自动旋转，胎头受外力较小比产钳需要时间长配合宫缩，除外头盆不称！免滑脱关键：正确放置和正确的牵引易头皮损伤（严重的并发症少见）易头皮血肿轻度新生儿黄疸和视网膜出血发生率增多FDA提示：致命并发症：帽状腱膜下血肿，颅内出血34周，极早产，严重未成熟儿臀位、面先露、额先露横位宫颈未完全扩张胎头未衔接需要额外的牵引力吸引器的禁忌证宫颈和阴道的检查产伤的证据头皮气肿头塑形，头皮血肿高胆红素血症帽状腱膜下血肿吸引器术后处理术前诊断术后诊断手术病史I程II程操作过程III程吸引器术后记录A◦Askforhelp寻求帮助◦Addressthepatient与病人谈话◦Anesthesiaadequate?考虑麻醉是否充分BBladderempty排空膀胱CCervixfullydilated宫颈充分扩张DDetermineposition判定胎方位前囟大，十字形后囟小，Y形摸耳弯曲的方向胎头塑形后判断困难◦ThinkshoulderDystocia考虑肩难产EEquipmentandExtractorready器械和吸引器准备就绪FApplycupoversagittalsuture3cminfrontofposteriorFontanel后囟前3cm放置吸引杯“Flexionpoint”---俯屈点，放置正确后牵拉应使胎头俯屈插入时压扁吸引器杯GGentletraction与吸引器头的平面垂直牵拉◦仅于宫缩时牵拉◦盆轴方向◦施力方向的弯曲、旋转或偏离正中都可能造成脱离HHalt停止牵拉宫缩后宫缩间期减少负压滑脱＞3次连续3次牵拉无进展牵拉总时间≯10分钟---20分钟IIncision娩头时侧切？肩难产等特殊情况切？JJaw可及下颌时撤除吸引器A◦Askforhelp要求帮助◦Addressthepatient告知产妇◦Anesthesiaadequate?需要麻醉？BBladderempty?排空膀胱？CCervixcompletelydilated宫颈完全扩张DDeterminepositionoffetalhead明确胎位Thinkofshoulderdystocia考虑到有肩难产EEquipmentready器械准备FForcepsready产钳准备连接并于适当位置握持松开产钳，左手持左叶产钳放置产钳于产妇盆腔的左侧◦头曲朝向外阴◦开始时手柄垂直放入◦置于胎头的左侧◦右手保护产妇组织，然后用力右侧同法连接手柄并扣锁左右产钳助产步骤产钳助产步骤产钳助产步骤左手放置左叶产钳右手放置右叶产钳合拢钳柄锁扣产钳助产步骤检查宫颈后囟中部位于手柄中间，手柄平面上1cm（高）缝隙不能容1指尖（1cm）（深）骨缝：上部为人字缝每叶上部平面同等距离矢状缝位于中间GGentle轻柔牵拉（Pajot’s手法）沿骨盆轴牵拉开始牵引向下向外，而后呈J形非主力手向下施力，两矢量方向；水平向外及垂直向下HHandle垂直上抬手柄，随骨盆轴呈J形走向IIncision考虑侧切Jjaw可及下颌时撤除器械仔细检查宫颈和阴道评价有无产伤锁骨骨折颅内出血撕裂或擦伤面神经瘫正常产钳痕，良性产钳助产后注意事项胎吸器助产产钳助产A请求帮助Ask与产妇谈话Address麻醉AnesthesiaB排空膀胱BlandderC宫口开全CervixD确定Ditermine胎位（囟门、耳背）及塑性肩难产？E准备器械Equipment(如负压泵)准备器械(如产钳、吸痰器、脐带钳、器械桌)胎吸器助产产钳助产F摸清卤门Fontanel（后囟前3cm放置、俯曲）放置产钳：四左四右（确保安全:囟门、缝隙、骨缝）G轻柔牵引Gental（垂直牵，宫缩时牵，盆轴方向）轻柔牵引，轴牵引下--〉外呈J形+外合力作用H宫缩间期暂停(Halt)牵引、放松负压（滑脱3次、连续牵引3次无进展，总时间不10-20分钟）将柄抬起顺着J形盆曲胎吸器助产产钳助产I会阴侧切Incision（可选，肩难产时要考虑）J可及胎儿颌骨（Jaw）停牵引，放负压当看到颌骨时，移走产钳当第二产程出血危及母儿健康的情况时，首选考虑非手术干预。非手术干预无效时，采用个体化的评估，比较经阴手术助产与剖宫产对患者的利弊进行选择。经阴助产是一项涉及多方的决策过程，无论患者采用与否都应充分权衡利弊。基于个体化原则，考虑患者所处情况，选择最佳干预措施。2020/2/666谢谢聆听