异位妊娠

异位妊娠EctopicPregnancy（EP）妇产科：文玉华目录基本定义发病部位临床特点4123诊断与鉴别诊断5治疗6特殊类型的异位妊娠72020/2/62基本定义•受精卵在宫腔以外的部位着床（误入歧途的受精卵）–习称宫外孕，最早是1718年法国医生皮埃尔描述–是导致孕产妇死亡的原因之一，占2~9%早孕期妇女头号杀手，死亡原因主要为误诊–15%复发率–两次异位妊娠，不孕率达到90%2020/2/632020/2/64目录基本定义发病部位临床特点4123诊断与鉴别诊断5治疗6特殊类型的异位妊娠72020/2/65受精卵之路2020/2/66误入歧途的受精卵2020/2/67目录基本定义发病部位临床特点4123诊断与鉴别诊断5治疗6特殊类型的异位妊娠72020/2/68输卵管妊娠•发病率–全世界范围内，占所有妊娠的2~4%，有上升趋势•盆腔感染率增加•辅助生育的开展•输卵管手术率增加•早期诊断率增加2020/2/69输卵管妊娠•病因–盆腔炎性疾病PelvicInflammatoryDisease(PID)沙眼衣原体感染是最常见的病因–宫内节育器：风险增加3~5%机制不明，可能与输卵管感染以及输卵管的异常蠕动有关。–输卵管结扎术–输卵管复通术–辅助生育–前次异位妊娠（重复性宫外孕）–发育异常：输卵管过长、瘘管以及憩室–受精卵游走：10%的输卵管妊娠与卵巢黄体不在同一侧大部分患者没有高危因素2020/2/610输卵管异常输卵管过长输卵管管腔狭窄输卵管包裹粘连2020/2/611输卵管妊娠的结局2020/2/612输卵管妊娠的三种类型输卵管妊娠破裂2020/2/613未破裂型输卵管妊娠流产急性，占20%，伴腹腔内大量出血占20%亚急性（慢性或陈旧性）60~70%95%75%70%多有间断或者持续的阴道流血5%可排出蜕膜管型多数停经6~8周下腹痛为主，单侧、双侧、或者全腹痛25%向肩部放射腹痛头晕、黑朦胃肠道刺激与低血压相关呕吐、肛门坠胀腹泻闭经阴道流血输卵管妊娠破裂三联征2020/2/614阴道后穹隆饱满，宫颈举痛子宫稍大变软/有漂浮感子宫一侧或后方触及包块下腹压痛、反跳痛移动性浊音（出血量＞500ml)腹部包块贫血貌，休克，体温一般不高，出血间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC尿妊娠试验，血β-hCG穿刺、超声手术探查辅助检查输卵管妊娠破裂体征及检查一般情况腹部检查盆腔检查2020/2/615输卵管妊娠腹腔内出血2020/2/616未破裂的输卵管妊娠经阴道超声血β-hCG腹腔镜探查子宫轻度增大变软一侧附件包块伴压痛触诊必须轻柔有性生活史异常的阴道流血持续或间歇性下腹隐痛不适症状盆腔检查辅助检查2020/2/617多有间断或者持续的阴道流血可排出蜕膜管型多数停经6~8周起病隐匿急腹痛后自行缓解或者一开始即为慢性下腹痛腹痛腹膜刺激低热尿频、尿潴留肛门坠胀感腹腔内出血吸收闭经阴道流血输卵管妊娠流产型三联征2020/2/618输卵管妊娠流产型阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈摇摆痛子宫一侧或后方触及包块，突向道格拉斯窝下腹压痛、反跳痛下腹部包块，形态不规则Cullen‘ssign慢性病容，贫血貌，脉快没有休克低热一般情况腹部检查盆腔检查2020/2/619辅助检查•实验室检查•超声诊断•阴道后穹隆穿刺•腹腔镜检查•病理检查2020/2/620实验室检查•尿hCG：–80%阳性，阴性不能排除异位妊娠•血ß-hCG：–阴性一般可排除异位妊娠–阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠–48小时增幅小于66%提示异常（异位妊娠或宫内孕胚胎发育不良）–单次测定不能有助于异位妊娠的诊断•孕酮：–大于25ng/ml，95%是宫内孕•血常规：2020/2/621血ß-hCG与超声检查及孕周的关系•80%EP增长缓慢，不增长甚至下降•20%EP与宫内孕增幅类似•15%正常宫内孕开始增长较慢2020/2/622孕酮对异位妊娠的预测价值B孕酮对异位妊娠的诊断没有预测价值2020/2/623超声检查超声检查对异位妊娠的诊断有重要价值经阴道超声经腹超声首选血清β-hCG大于2400mIU/mL可看到孕囊紧急情况血清β-hCG大于6500mIU/mL可看到孕囊B经阴道超声是异位妊娠的首选诊断方法2020/2/624经阴道超声检查•特征：–子宫变化•子宫内无孕囊，内膜增厚•子宫内假孕囊（无胚芽，无卵黄囊）20%•宫内宫外同时妊娠–附件区•附件包块，同心圆征，有胚芽或卵黄囊15~20%•附件混合性包块50~60%•火山口征–腹腔•陶氏腔积液、腹腔积液28~56%2020/2/625经阴道超声检查2020/2/626经腹超声检查•特征：–盆腹腔积液–下腹部包块2020/2/627经阴道后穹窿穿刺•疑腹腔内出血时：–若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。–若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。–因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。•疑大量腹腔内出血时直接做腹穿2020/2/628经阴道后穹窿穿刺2020/2/629腹腔镜检查•异位妊娠诊断的金标准：–可以在确诊的同时起到治疗作用–尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者–同时适于与原因不明的急腹症鉴别–若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查•孕周太小有可能出现假阴性2020/2/630腹腔镜检查伞端峡部壶腹部间质部2020/2/631病理检查排除宫内孕流产•诊断性刮宫：–适于不要求生育患者•子宫排出物病理–蜕膜管型VS绒毛•病灶手术病理标本–找到绒毛或滋养叶细胞2020/2/632目录基本定义发病部位临床特点4123诊断与鉴别诊断5治疗6特殊类型的异位妊娠72020/2/633诊断•症状•体征•辅助检查2020/2/634鉴别诊断•妇产科疾病–卵巢黄体破裂，出血性输卵管炎、绒癌–卵巢囊肿蒂扭转–宫内孕不全流产，月经不调•内科疾病–急性胃肠炎•外科急腹症–急性阑尾炎–其他原因导致的腹腔内出血，如脾破裂–肠系膜血栓形成–消化道溃疡穿孔–泌尿系结石2020/2/635误诊率：20~65%误诊是导致死亡及医疗纠纷的主要原因2020/2/636临床表现腹部检查妇科检查辅助检查EP多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块hCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超卵囊扭转有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张B超，血分析，hCG急性阑尾炎转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，反跳痛右侧附件可压痛血分析B超鉴别诊断2020/2/637临床表现腹部检查妇科检查辅助检查EP多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块hCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黄体破裂发生在特定时期，一侧突发腹痛，可有休克。压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音(出血多时)后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块Hb↓，后穹窿穿刺，hCG（－）宫内流产停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。一般无特殊。子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿B超hCG（＋）鉴别诊断诊断误区之一2020/2/638•病史采集：–三联征：•三联征同时出现只有50%•把不规则流血当作月经（时间、量、颜色形状）–否认性生活史：•未婚、两地分居等不能说的秘密–计划生育措施：•绝育：绝育术后异位妊娠率0.22%•节育环：放置宫内节育器后异位妊娠率1.09%•紧急避孕药：•人流药流病史：流产组织未见绒毛诊断误区之二2020/2/639•妊娠试验：–尿妊娠试验阴性：•假阴性率9.4%–血hCG阴性：•陈旧性宫外孕诊断误区之三2020/2/640•超声检查：–宫内妊娠迹象：•未见：误诊为月经不调•假孕囊：误诊为宫内孕•宫内见孕囊：宫内宫外同时妊娠（IVF-ET）–血hCG＜2000U/L，没必要做B超•异位妊娠无论血hCG多少均可能发生破裂如果病史体征高度怀疑异位妊娠即使血hCG＜1000U/L也应做TVSB诊断误区之四2020/2/641•穿刺：–腹穿或者后穹隆穿刺阴性•有可能血凝块堵塞–腹穿或者后穹隆穿刺阳性•出血性输卵管炎•卵巢黄体破裂异位妊娠（EP）鉴别诊断流程病史查体疑EP•容量复苏•抽血查hCG，血Rt，血型•超声：注意腹腔游离液体，创伤，盆腔以及子宫•移动性浊音阳性：腹腔穿刺•请妇产科急会诊宫内孕血液动力学不稳定稳定血hCG尿hCG+-•仍不能排除EP•怀疑尿hCG可靠性否•考虑其他疾病•影像学检查：US、CT是经阴道超声TVS未见宫内孕•血hCG升高否是•疑EP•请妇产科会诊否•严密随访•48小时后复查血hCG及TVS2020/2/642病例分享2020/2/643–患者，女，23岁，–主诉：•“口服喷过农药的苹果后腹痛，呕吐1h，神智不清20min”（代诉）–病史：•患者在田里劳动时误食喷过农药的苹果2个，回家后感觉腹痛、恶心、呕吐，当地村卫生所给以阿托品10支（具体剂量不详）静点，患者出现烦躁、神智不清，即入某县中医院诊治。病例分享2020/2/644–查体：•入院时烦躁、意识不清，面色苍白，皮肤干燥，瞳孔直径6mm，血压80/60mmHg，心率140次/min，双肺未闻及干湿啰音–诊断：•阿托品中毒病例分享2020/2/645–诊治经过：•给以地西兰10mg肌注，平衡盐、能量合剂、肌苷等药物治疗•患者处于昏迷状态，2h后又开始烦躁，皮肤干燥，血压0/0，心率160次/min，心音低，腹部叩诊移动性浊音，腹穿抽出不凝血，生殖器检查发现阴道有出血情况•考虑异位妊娠破裂、失血性休克，立即转入妇产科，手术证实左侧输卵管峡部妊娠破裂。异位妊娠（EP）鉴别诊断流程育龄女性晕倒妊娠试验+-•血液动力学不稳定•考虑腹腔内大出血•急诊手术•严密随访•48小时后复查血hCG及TVS2020/2/646•常规检查及处理目录基本定义发病部位临床特点4123诊断与鉴别诊断5治疗6特殊类型的异位妊娠72020/2/647治疗异位妊娠的治疗路径：经腹经腹腔镜方式：根治性手术保守性手术MTX中药手术药物期待2020/2/648期待治疗12346疼痛轻微出血少指征随诊可靠无发生破裂证据血β-hCG1500U/L且继续下降输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及无腹腔内出血5B临床稳定血β-hCG1500U/L且继续下降2020/2/649药物治疗1234无药物禁忌指征未发生流产或破裂血β-hCG5000U/L输卵管包块直径4cm没有心管搏动无腹腔内出血52020/2/650药物治疗药物治疗中药MTX活血化瘀与米非配伍50mgimqod×450mg/m2im50mg局部注射（B超）2020/2/651手术治疗12346药物治疗禁忌（MTX禁忌不能随访）指征药物治疗失败腹腔内出血血液动力学不稳定宫内宫外同时妊娠宫内活胎患者有绝育需求异位妊娠有进展52020/2/654手术路径腹腔镜手术开腹A腹腔镜应为首选，其次才是开腹手术2020/2/655开腹手术指征–血液动力学不稳定–特殊类型异位妊娠：宫颈妊娠、腹腔妊娠、宫角妊娠–异位妊娠破裂形成大血肿–腹腔内出血1500ml–患者有潜在的心肺疾病–既往有腹部手术史，估计有腹腔粘连2020/2/656手术方式保守性手术输卵管切除术根治性手术输卵管开窗术2020/2/657输卵管切除术指征–输卵管严重受损–病灶出血较凶猛–该侧输卵管既往曾发生宫外孕–输卵管妊娠病灶大于5cm–输卵管妊娠破裂–患者无生育要求–结扎术后宫外孕–输卵管复通术后宫外孕–患者要求绝育–输卵管开窗术后持续出血–陈旧性宫外孕2020/2/658输卵管开窗术2020/2/659输卵管开窗术VS输卵管切除术†对侧输卵管正常215例231例†Salpingos