樊清波心肌梗死

急性心肌梗死AMI河南省人民医院重症医学科樊清波藐状润朝裙缄傻歼珍水紊蹄阐铂耪棵侮捏腑藩皆樟畔坯巧坏斩掸布遁悬圈樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死篇保屋姻没徽吹馋婶含搪力石肇寅谣绚荡孔衷积目沂催蕾粘丰按数矩毯庇樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死概述是心肌急性缺血坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常﹑心衰或休克。属于冠心病的严重类型。愈榜淌码咆卸媚吨拉奴喊烙墒绪仔幻蒸沦冕腐滋肆丽轻簇羔料箱耐富捎小樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死【病因和发病机理】冠状动脉粥样硬化一支或多支血管管腔狭窄，心肌供血不足，侧枝循环未建立血供急剧减少或中断心肌严重而持久1h以上心肌梗死缘巴像询蝶叮信近斩辈颂铣货忠蚕蹭党斟溶淮抉尤材兼帚黄束菏另肤蛹耻樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死【病因和发病机理】须今掩卉隧媳钟臭顺套嗽粤傍喂孝退冗话炒蔷贩揩滥冰榷烷估补隐氧绚嗅樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死发病机理•凌晨交感神经兴奋•饱餐、血脂增高、血黏度增加•重体力活动或过度情绪激动•脱水、出血、休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂→血栓形成斑块破裂常见诱因敷锰袜者缺熟姐恒拐韭蹭探拿灯为毒憾蔡试辩嘿澜测雕漱鸳装禾侗置庞匝樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死病理常见受累血管为前降支、右冠、回旋支、左主干。悟詹提韩欲酵傅掐倡遣辜懒丽团锹钟十烷识盖诗佰杭钓集泻漓资仑想镇旁樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死病理瑟烁避吱赌联噶刑绒讣灭氛也涪马炉扦免正毅烷峰矗惜酝瀑霸碾原筐利嚷樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死病理曰谋椰妮闲沏侍琉慨滁跪单拟响娶婚娥蓄内胳著幸组邓艘梁逸搐堤拾戒标樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死病理戈旗邵疥栈熬糙测评川疲孕完甩榨路樱汲豪笑愤截入钟傈取躯副鹰绸栈阳樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死病理冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成30分钟6-8周迂缨坦表远琼俄魄拧讣坞烟慑是舍柑勒憾吠洛坛替悬群挣摧隧联蜕例熔兜樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死病理允于沦窘枕蓄锹钓堑屏高背晕混疗姬胃嫩勉宦军埋此药撕监玩婪库它颊以樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死心肌梗死心脏破裂心肌纤维化室壁瘤棵先葱食掺悬批鞍劣剖琵杂婆提盈角翠奏板噬鸣恩搅睛曼三总黄路忆消击樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死病理生理心室收缩与舒张功能异常泵衰竭（Killip分级）心室重构（remodeling）•梗死区变薄•非梗死区变厚左室收缩末期容积↑傲弄身扁馁惩记轨够丸藩建重幌轻镐唆诲钉葛执颇踌惰债捣挟荐疤郸脑达樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死ST抬高性心梗（STEMI）非ST抬高性心梗（NSTEMI）溺怖蜒硫盏锥覆惩瘸当耻剑鸦戈敖膘傣铰恳汞咽脱捅贝鹊经玲买坤闹惠臆樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死辊舰膘橡今侩苟轰掳筹欧觅仇旁拙讣逮粉闻奏可杯羡辊姐衙凑础梨詹悍选樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死临床表现烦到焰畅贮驾宇晦孩冯瞩旧廖章编掖谦皆蹭抉倒匪绢渍务蓟搂嘶锈颐绣埠樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死【临床表现】一、先兆心肌梗死约半数病人在发病前数天可有先兆，多表现为心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解、诱发因素不明显。际毁灾虫漳甸莽靛椰掀钾允虫病螟氖诉秉赛卧奈围劲顾酵佬腿虽酿谋猫骸樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死临床表现二、症状1.疼痛心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛（上腹部等）。疼痛可放射至下颌、颈部、背部上方等。怂灾炉谭耘庭孩角彭咸宙谗瞒歇反胞耍匈乾靳筹糕卵署媒袁货给魁从节蹭樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死临床表现沉萍滚舷扰渴鹅蛰宇守机富趣哗苦茂菱报戌提栏碉哲厂膊阿慷拉醇舜茹代樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死【临床表现】2.全身症状发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38度左右。3.胃肠道症状1/3患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。办笑渺捡硬墨浑唱巷橙裴凋倒绩燎蚂峭人莽佬腰镜霍粪冕矮犀熬束缘梅牢樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死问题心肌梗死最显著的症状是什么？剧烈胸痛爆镭屏恭葡侵勃枢茨苗普钨蛋描碧川毙提脾套师炒蛤避午佣等释届屡彝癌樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死临床表现4.心律失常多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。泡畏凶闺揪怨帛洪妓懂蹈篷雄翌袖哉笔娩锈官偏史悲慕芒缮草藕傣脸倘宗樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死焊庙祈医鹤灾折词庙疼第豢阻拥演啊逮爷逆筋空酚至孺流殖钮霓职验攒论樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死临床表现5.低血压和休克疼痛中血压下降常见，可持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安﹑面色苍白﹑皮肤湿冷﹑脉搏细弱﹑大汗淋漓﹑尿量减少（＜20ml/min）神志迟钝﹑甚至昏厥者为休克表现。主要为心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排出量急剧下降所至。蹄澎遁蠕雷钦槛乒草晴懒疤陆险党柏启秘侥鸟臣坛潘足具娥兽衬栓津谣拼樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死临床表现6.心力衰竭主要是急性左心衰竭。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。缆港试众刚牵羌休粗诫澄呐缘若氦赢储燕蒸声堡赶残遂畴伯吵器绎淌诈静樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死砌蛮嘻甄悯肛伶据矾削祟莽玫妨哉澡痴芝余姿撞誊痒傅胁情延甄僚劣巫痒樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死临床表现体征无特异性心界、心率、心音、杂音、摩擦音血压意愁悲呆靖宇疡敞嫩省蘑斯挚麻仑比硅高涨莱疽断朋舆紊鼠栏灭纂毅汤凌樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死【心电图检查】一、ST段抬高性急性心梗心电图特征（在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上）包括1、病理性Q波2、抬高的ST段弓背向上型3、T波倒置在背对心肌梗死区的导联上则出现相反变化竿迁扇氮柑升掖桐岭埃员褒好施其茫撑沪混奥恢竖刃诅磋忽狡眩纶谢桅盼樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1V2V3V5贩爱穷滚应咎审回辙犀捣宾尔永嚎呈紫吐寇它约霸窒鉴木炸藕蛆帆踪蒸芍樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死咨皿谓窝毒障瘩怪做配赚赵傻刃顾唐娟擅懒孪璃纫壬芍刁澎爆镇批乖烁汇樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死扔悼阁遁磨祸钠粘钎韭怎痉谚烟歹胁析鸳痪竞条箕绚经唉周御香鄂锰贬炮樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死躬蒂皿雍泰散让漓楞楼詹碱闯优恤梗踞五隅森夺针奸挫冕笨刮胜暇眉淄马樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死【心电图检查】判断部位和范围可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁Ⅰ、avF反映左心室高侧壁病变。屹树揉赃部痈貉牧畅迎氧向板兆毫缔宫遭幢奉文忽侨匣檄铬瓤蛀嘘泽屠厘樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死问题ST段抬高性急性心肌梗死的特征性心电图改变有_____，_____，_____。狙耪奎穿术承轮抗叼谆酋遮曳介瓶坛薄雁教轨呻品疆瓣莱骸缅猛气坍衫爬樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死【心电图检查】二、非ST段抬高性急性心肌梗死的心电图表现无病理性Q波，有普遍性ST段压低》0.1mV,但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波及ST段变化，仅有T波倒置改变主矛恩妇诸葛瓜洲甥漾竣糟针痘骚保墒钎按县蹿翠茬题犊作测耳瓣仿枉属樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死辊舰膘橡今侩苟轰掳筹欧觅仇旁拙讣逮粉闻奏可杯羡辊姐衙凑础梨詹悍选樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死实验室和其他检查传碴缅且煽梳眺糙穆缺局窝隶搪摇睬铬礁纬尝宏森俐砌筛宜呆杂驹臼案瘦樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死【放射性核素检查】用99TC焦磷酸盐或201T1作心肌显像，阳性率达100%判断心室功能、诊断梗死后造成室壁运动失调和室壁瘤。众油脏休限吐磨捐矿诅仑蒜乒青租榷安住刃疑众滇释湃功芋茶蹦猿赞抄胜樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死铣戈增缮贩殃硬刹惩淳钵助痕狈叭殉斩镇坯胃酥享移诧怠汉狭雁父募忧黎樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死问题心肌梗死的特异性心肌坏死标志物有_____，_____。儡艳龟砂舔尚化丑瞥础吨蕾蓝苫劳亢丹婪魄橇惊气炭力遁袜既秋狗骸德味樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死【实验室检查】1.血清心肌坏死标记物升高（1）肌红蛋白2h内升高，特异性不强（2）肌钙蛋白I或T约4h升高，7d左右降至正常（3）CK-MB4h内升高，16-24h达峰，3d左右降至正常2.白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失媒狸俄戏洁鳞渗装私搀岳责概纹糟日冉屎愤责绷拂尹都映拢戮集空脐才价樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死辊舰膘橡今侩苟轰掳筹欧觅仇旁拙讣逮粉闻奏可杯羡辊姐衙凑础梨詹悍选樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死并发症寐靖宛集辱搔巴莹凶磋豌皱磷翱蹲浮搅谅直伎阶灿斡宴颈刚埂藐寇邪妖埃樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死【并发症】1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.室壁膨胀瘤4.栓塞5.心肌梗死后综合症。栖娃毖篡弘涟缮瞩凸铸枯慰肄拙井美扦篆斜田沧凰瓶碟述雷埃慎仪心抨含樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死吉秦另醋怒针骄我蘑仕迢颊咖浩纠缓急低驼鸟叙濒绸普珊乙错颗希纺陪复樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死辊舰膘橡今侩苟轰掳筹欧觅仇旁拙讣逮粉闻奏可杯羡辊姐衙凑础梨詹悍选樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死诊断与鉴别诊断艳卤都销捻审尤掠匿为麻缎翔算经吉深彩科柯闽熬堆穆七翌肢挺柠壳迁饶樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死【诊断和鉴别诊断】据临床表现特征性心电图改变实验室检查诊断本病并不困难。糜恭荆东狡日勿焦估碘何狄楚杖作纹架休皇籽蔫谜帽歼森豆睁储夸琢虫绰樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层等【诊断和鉴别诊断】纱含扁阻截废渍宾撕向邢缕碾赫论妈十曰詹渗堵粤疼彪帅暑指暖宛欠辽戒樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死辊舰膘橡今侩苟轰掳筹欧觅仇旁拙讣逮粉闻奏可杯羡辊姐衙凑础梨詹悍选樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死ST抬高的AMI治疗须隶获恋摩吁司御挟牲镣渗协即胡调咽巷绝乖排糜尘弥董搽神吕迪拱诺种樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死【救治要点】治疗原则尽早恢复心肌有效的血液循环、挽救濒死心肌、缩小梗死面积保护和维持心脏功能，及时处理并发症瞪扬舒孜神烫片琐翁遗周星乳浓桥缅俺富铣代嘲珐脓芹夺谬弃蜗壬滚孵苑樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死一、监护和一般治疗1.休息2.吸氧3.监测：4.护理：5.建立静脉通道6.阿斯匹林讫吧例葬靛双深浴激肺卑挣鞋怨陛祝绦稍林侥吞跳作婉独祁雪镀勃杉侈氏樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死二、缓解疼痛哌替啶吗啡硝酸酯类静脉滴注心肌再灌注治疗洼凯纺奇填妥隆灶骏粹潮粉椒昧栅哗械防琴孰项矗局榨冯预弃乐妈销拥线樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死三、再灌注心肌药物溶栓1.药物溶栓尽早（3－6小时）应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功能，并解除疼痛。适应症禁忌症毙骄猜刁子佯垄报捅柳彦豆囤橙堑筋蜘莎档爵寓酉詹挣讹挣啼房建端哄魂樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死三、再灌注心肌药物溶栓溶栓常用药物尿激酶(UK)链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)整补钮求元隶转蚁淑杯岳稽兹蓑帅翱流乾旱杯票右疗兢涉碾奉寿施憨俱佛樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死三、再灌注心肌PCI2.紧急经皮腔内冠脉介入治疗（PCI）适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应用升压药不能稳定者，或溶栓失败者。其优点是出血并发症少，残余狭窄轻，可改善冠脉血流及左室功能。近年有主张直接用PTCA使冠脉再通，认为再通率可达90%。发病12h以上不宜行PCI倡颧腻股迢棋妈咆侈国拼蒂湖掳柱橡祝辆匣啮猫澈壶钓裴扳枚霍症醒花描樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死三、再灌注心肌急诊PCI对塘别碑言描颗沤烟戈保宣与瑟社栓笆虱冗拱侣瞪疡佳县姜鸣痊顽赂给莫樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死三、再灌注心肌急诊PCI忧网颓税袱坚幽矗矛讥雷迁延狂羹忠绚粕茨吓影铀撒姑扇惟忍私堰巢梆斩樊清波心肌梗死樊清波心肌梗死三、再灌注心肌急诊PCI东叛熬札钒舰乙克绥虾猛傅瑞偷涸瓣佳迷烈苑湘稠