临床药师参与安全用药实践及案例分享

1临床药师参与安全用药实践及案例分享青岛市市立医院药学部孙福生[e-mail]2引言1.合理用药的基本原则2.临床药师参与合理用药的关键点？3.案例：妊娠期用药、Stevens-Johnson综合征4.具体化、拓展学习方法34一例妊娠妇女的用药安全性分析病例讨论5现病史患者，女性，27岁，1天前无明显诱因出现腹痛，以上腹及脐周明显，呈钝痛样，持续性加重。腹痛渐转移并固定于右下腹，持续性钝痛样，无放射。无返酸，嗳气、恶心，未呕吐。无寒战，无头晕，无胸闷憋气。伴乏力，于4月10日急诊就诊。诊为“阑尾炎”，行抗炎治疗（用药附后），当日症状缓解不明显，后收入院治疗。6既往史和个人史既往史：既往健康，无家族性疾病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。月经史：初次月经为14岁月经期3-5/28末次月经为2011-3-157T：37.8°CP：87次/分R：21次/分BP：110/75mmHg一般情况可。急性痛苦面容。营养中等。被动体位，查体合作。结膜无苍白。左锁骨上未扪及肿大淋巴结。双肺呼吸音清。心律齐。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型，右下腹麦氏点压痛+，反跳痛+，肌紧张-，肝脾肋下未扪及，叩诊肝上界在胸骨右缘第5肋间，肝区及双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。双下肢无水肿。体格检查8常规检查WBC：14.17×109/LN%：85.2%淋巴细胞百分率：9.9%嗜酸性粒细胞百分率：0.1%白血红蛋白：111g/LPCT：0.31ng/mlPT：13.9sAPTT:28.2SAPTT比值：1.089诊断和用药情况住院诊断：局限性腹膜炎、局限阑尾炎、早孕治疗：急诊手术治疗用药史：急诊用药：2011年4月10日用药1天0.9%氯化钠注射液250ml左氧氟沙星注射剂0.3givdripqd0.9%氯化钠注射液100ml西咪替丁注射液0.2givdripqd10用药情况急诊用药：0.9%氯化钠注射液100ml拉氧头孢注射剂1.5givdripbid替硝唑注射液100mlivdripqd盐酸山莨菪碱注射液10mgimst11住院用药：麻醉用药：硬膜外麻醉用利多卡因共11ml0.9%氯化钠注射液250ml头孢西丁钠粉剂2givdripbid共用3天4月12-14日住院后4月17日查出怀孕。用药情况12问题讨论1.妊娠期抗感染药物应用原则？2.FDA妊娠用药分级为B类的抗感染药物有哪些？3.本例中所用药物是否会对胎儿造成影响？病人咨询是否需要终止妊娠应如何回答？13妊娠期抗感染应用原则（1）可单独用药的不联合用药。（2）用结论较确切的药物（如无孕妇禁忌），不用不了解的新药。（3）能用小剂量不用大剂量。根据不同孕周尽量避开“致敏高度敏感期”，多考虑对胎儿的影响。14FDA对妊娠的危险性等级标准A类：设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后的6个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。妊娠期患者可安全使用。15B类：在动物繁殖研究中（未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照组的、妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其后的6个月具有危害性的证据）。有明确指征时慎用。FDA对妊娠的危险性等级标准16C类：动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚无对妊娠妇女及动物进行研究。只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。FDA对妊娠的危险性等级标准17D类：已有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（如该类药物用于挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。FDA对妊娠的危险性等级标准18X类：对动物和人类的药物研究或人类的用药经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠和可能怀孕的患者。妊娠期禁用。FDA对妊娠的危险性等级标准191.妊娠危险性2.用药时间3.给药途径4.研究进展FDA危险性等级相关因素20妊娠期常用B类抗感染药物青霉素类、头孢菌素类、青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄他培南，红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素，两性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇，甲硝唑、呋喃妥因是否B类妊娠期就可以使用？？？21头孢菌素类药物妊娠用药禁忌头孢氨苄干混悬剂禁用资料显示，孕妇口服本品500mg后，羊水和脐带血中均可获得有效浓度，故孕妇禁用；哺乳期妇女口服本品500mg后乳汁中浓度约为5mg/L，故哺乳期妇女应慎用或暂停哺乳。SFDA药品说明书范本22头孢菌素类药物妊娠用药禁忌盐酸头孢他美酯片1.由于缺乏有关人类胎儿的临床数据，妇女妊娠期间，不推荐使用本品。若有对该药敏感的微生物严重感染时，必须充分权衡利弊2.在乳汁中尚未发现本品的代谢物。SFDA药品说明书范本23头孢菌素类药物妊娠用药禁忌注射用头孢地嗪钠：妊娠期和哺乳期妇女不宜使用。汕头金石粉针剂有限公司24头孢菌素类药物妊娠用药禁忌注射用硫酸头孢匹罗禁用体外研究已证实头孢匹罗可通过人的胎盘，因此妊娠期间应禁用本品。试验动物研究尚未发现对于生殖、胚胎或胎儿发育、妊娠过程及围产期、产后发育的直接或间接的有害影响。本品可经人乳排出，故应中止本品治疗或停止喂乳。苏州东瑞制药有限公司251.受精后1周着床，2周形成胚泡：这一阶段是“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。2.受精后3-8周是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良。26人胚胎发育中的致畸敏感期不敏感期：受孕后2周内（末次月经的第14-28天）敏感期：受孕后3-8周（末次月经的第5-10周）。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。低敏感期：受孕后9-38周（末次月经的第11-40周）。27人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程受精4-5天植入:受精11～12天完成着床:受精后6-8天28不敏感期受孕后2W敏感期受孕后3-8W低敏感期受孕后9-38W妊娠12周末以前称早期妊娠；第13-27周末称中期妊娠；第28周及其后称晚期妊娠。29该孕妇用药分析左氧氟沙星、拉氧头孢、替硝唑均为C类，西咪替丁、利多卡因、头孢西丁为B。初次月经为14岁月经期3-5/28末次月经为2011-3-15用药时间4月10日依次推算出排卵日期---推算出受孕日期---推算出用药时间是否是致畸敏感30终止妊娠与否相关因素1.药物及外来影响的评估2.年龄3.既往生育史（流产史）4.个人意愿。。。。。。综上，确定本例病人建议31请您评价会诊意见产科会诊意见：1.注意尿孕检查2.保胎无忧片4片口服每日三次3.叶酸片0.4mg口服每天一次应该用保胎药物么？32小结1.简单病例引出妊娠期用药安全的问题2.具体化、拓展学习方法其他药物的妊娠用药分级3334一例Stevens-Johnson综合征352008年10月29日-30日，黄XX（女，20岁）在北京某三甲医院使用了某药厂药品——甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（0.3g)。输液后第一天，开始出现眼睛疼痛、怕光、无法睁开等症状。二次输液后当晚，患者在学校宿舍出现半昏迷，且身体表面开始起红点、红斑、水泡等。后经过北京市佑安医院、北京同仁医院的诊断，确定为Stevens-Johnson综合征(SJS)。36Stevens-Johnson综合征(SJS)37Stevens-Johnson综合征(SJS)38Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)多形糜烂性红斑的一型免疫复合物所致的一种过敏性疾病主要表现：严重的多形性红斑，可累及皮肤与粘膜，包括口、鼻、眼、阴道、尿道、胃肠道和下呼吸道粘膜严重的系统性疾病死亡率3-15%39病损可能持续2-3周伪膜可引起结瘢和受累器官的功能障碍食管广泛受累者会发生食管狭窄呼吸道的粘膜脱落可诱发呼吸衰竭眼睛的并发症：角膜溃疡和前葡萄膜炎，中至重度的角膜炎或全眼球炎可导致失明，发生率为3-10%Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)40病史、症状、体征典型的表现为发病之初有非特异性的上呼吸道感染1）通常有1-14天的前驱症状，期间可有发热、喉咙痛、畏寒、头痛和全身不适2）有时呕吐和腹泻是显著的前驱症状41皮肤粘膜的损害特点：突然急性发生的，在2-4周最为严重，典型的皮肤损害是无搔痒性。口腔受累和/或粘膜受累可能会非常严重，以致于不能吃喝。泌尿生殖器受累的患者常诉说排尿困难或不能完全排空。病史、症状、体征42典型的症状：咳嗽，有厚的脓性痰，头痛，不舒服，关节痛。皮疹：开始是斑疹，以后发展为丘疹、小囊泡、大水疱、风疹块、或融合性的红斑。病史、症状、体征43SJS病因可能与多种药物、病毒感染和恶性肿瘤有关成人或中年以上人群与药物与肿瘤显著相关儿童与感染显著相关约有一半的案例与药物引起有关，常引起药物有NSAIDS、抗癫痫药物、降尿酸药、磺胺类44可引起SJS的药物45氟康唑、制霉菌素、伏立康唑、可卡因等药物也可引起可引起SJS的药物46立即停药、支持对症1.立即停用可疑药物2.体液及营养补充3.疼痛处理4.药物治疗：类固醇药物SJS治疗47特别注意事项1必须重视SJS的诊断，因为早期本病可能是不严重的，极易误诊，有相关靶器官或粘膜受累者应考虑本病。2出现喉咙痛、嘴巴破、眼睛痒、皮肤红疹时，应立即停药并做好随诊及处理。3严格掌握用药适应证，重视用药安全。48附：ADR（药品安全）相关图片49沙利度胺（反应停）致海豹畸形50千手观音21位演员中18人因药致聋51苯甲醇注射液致臀部肌肉挛缩52姚明自曝8岁左耳半聋活动尽量坐左边53Whatweseeis“TipoftheUnreportedIceberg”54Thanksforyourattention!