临床药师在内分泌科临床治疗中的作用探析

1临床药师在内分泌科临床治疗中的作用探析许可珍李碧峰陈宜锋（福建医科大学附属漳州市医院363000）[摘要]目的探讨临床药师在内分泌科临床治疗中的作用。方法对比分析我院临床药师在对医生用药行为实施干预前、后的用药情况。结果临床药师对医师的用药行为实施干预，可提高药物治疗水平、降低医疗成本、缩短疗程。结论临床药师可充分发挥专业特长，在促进合理用药、提升医院疾病治疗的竞争力方面发挥积极作用。[关键词]内分泌科；临床药师；药学服务OntheroleclinicalpharmacistsplayingintheclinicaltreatmentinendocrinedepartmentXUKe-Zhen,LIBi-Feng,CHENYi-Feng[Abstract]Objective:Todiscusstherolethatclinicalpharmacistplayedintheclinicaltreatmentinendocrinedepartment.Methods:Toanalyzethedoctors’medicationsbeforeandaftertheinterventionofpharmacistsinourhospital.Result:Pharmacists'interventionondoctors’medicinalregimencanimprovetheclinicaleffect,shortenthecourseoftreatmentandreducethetreatingcosts.Conclusion:Clinicalpharmacistscanbringtheirspecialtyintofullplaytoimprovethemedicinalregimenscientificallyandenhancethehospitals’competitivenessinservices.[KeyWords]endocrineDepartment;Clinicalpharmacists;Pharmaceuticalcare我院是一所三级甲等医院，笔者在内分泌科开展临床药学服务工作。现将参与临床治疗实践的过程中与同行交流点滴体会。1.开展用药教育用药教育可提高患者依从性，特别是对于糖尿病患者，用药时间与技巧的掌握可大大提高治疗有效性及减少药品不良反应的发生率。某患者在增加早餐前胰岛素的用量后，早餐后血糖降到4.9，但午餐后血糖仍达到13.2，临床药师嘱患者午餐饭量一定要控制，并了解到患者拜唐苹的口服方法是与第一口饭同服，但是未嚼碎后服下。临床药师嘱患者务必将拜唐苹嚼碎后与第一口饭同，才能达到最好的降低餐后血糖效果。患者遵照执行，次日药师2查房，了解到其午餐后血糖已降到正常范围。2.参与制定医嘱2.1.选择适当的抗菌药物某男性患者尿常规示：尿糖3+，尿酮1+，白细胞3+，镜检满视野。患者无不适症状。予经验性使用抗菌药左氧氟沙星口服。2天后，中段尿细菌培养示：大肠埃希氏菌ESBL检测+，头孢1、2、3代均耐药，左氧氟沙星和氨苄西林也耐药。对丁卡、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒巴坦钠中介。由于左氧氟沙星耐药，予停用左氧沙星，患者症状较轻，暂不考虑哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、亚胺培南、美罗培南等药物，又考虑到丁卡对肾脏的不良反应，也不考虑使用。临床药师建议：虽然药敏结果中无呋喃妥因，可予使用。分析：根据我院2008年第三季度常见病原菌分布及耐药菌监测报告，呋喃妥因对于大肠埃希氏菌耐药率为3.3％，其耐药率仅高于亚胺培南和美罗培南。再者，相对以上提及的抗菌药物，呋喃妥因的价格极其便宜。有文献报道革兰氏阳性菌和大肠埃希菌对呋喃妥因的耐药率均低于25%。因此,选用呋喃类药物既经济,又易吸收,还可口服,建议临床将呋喃妥因作为尿路感染的首选药。[1]在权衡药物的有效性和药物经济学的平衡后，予选用呋喃妥因。临床医师接受了以上建议，更改医嘱。7天后复查尿常规，白细胞阴性。说明抗菌有效。2.2根据药理学及生物化学选择药物2.2.1某年轻男性患者，入院诊断为1、1型糖尿病并酮症酸中毒，糖尿病肾病？2、高血压病?3、单纯性肥胖症。目前予诺和锐30早晚餐前皮下注射控制血糖。临床药师建议：该患者体重指数达130kg，属于肥胖，如果单纯使用胰岛素，由于胰岛素有促进三大营养物质合成的作用，将导致患者更加肥胖。因此，建议，当患者酮症酸中毒解除后可予联合罗格列酮和二甲双胍。特别是罗格列酮应尽早使用。理由如下：1、由于TZD类药物主要通过调控基因的表达改变细胞的结构和功能而改善胰岛素抵抗、降低血糖，因此起效较慢，2周时开始起作用，6-14周时才达最佳疗效，但其疗效维持较久，不易发生继发性失效［2］。2、一项大型临床研究显示罗格列酮和二甲双胍合用比单用二甲双胍更明显增加B细胞功能［3～4］。但该患者GPTll2(5-42)，GGT85(5-40)，乙肝两对半提示HBsAb阳性，余阴性，考虑肝功能异常与脂肪肝有关，建议服用罗格列酮后应尽快复查肝功能，大约1-2周复查一次，以确定肝酶升高是否缓解或加重。如转氨酶继续升高，则应停止使用该药。即使缓慢降低，也应在服药的第一年至少2个月复查一次肝功3能。临床医师接受了以上建议，因目前患者酮体己转阴，予加用罗格列酮和二甲双胍。2.2.2某女性糖尿病患者，入院时TG（甘油三酯）高达54.7mmol/L(0.56-1.7)。入院4天来，血糖波动在12-18mmol/L之间，治疗上予门冬胰岛素30针18u/早、门冬胰岛素30针18u/晚ih、二甲双胍缓释片0.5gpoqn降糖治疗，阿司匹林肠溶片0.1qd改善微循环、B族维生素营养神经。4天后复查TG，仍高达49.8mmol/L(0.56-1.7mmol/L)。主任医师查房时，嘱予加用力平之0.2qn。临床药师建议应加强胰岛素的治疗。理由如下：1、胰岛素对TG的影响是双方面的。首先，胰岛素可促进葡萄糖转变为TG。对于处于代偿期的胰岛B细胞，为了降低血糖，还可分泌超过生理剂量的胰岛素，从而加速TG的合成。但是胰岛素也能提高脂蛋白脂酶的合成率。脂蛋白脂酶属于胰岛素依赖型脂肪酶，胰岛素绝对或相对缺乏的患者，由于脂蛋白脂酶活性下降导致富含TG脂蛋白的降解减慢，导致TG在血液中堆积。2、力平之属于贝特类降脂药，降TG的作用较强，但起效较慢。主要是通过激活PPARα(过氧化物酶增殖体激活受体α)，激活脂解酶和减少载脂蛋白CⅢ合成，使血浆中脂肪降解和TG清除明显增加。但其作用必需等原有的载脂蛋白CⅢ消除和脂解酶激活后，才会起效。有报道，非诺贝特需连续服用4周才会达到最佳降脂作用。[5]3、该患者糖尿病病史较长，单纯使用口服降糖药已无法满意控制血糖，目前同时使用36U胰岛素与二甲双胍0.5g，其血糖仍未达标，可以推测由于该患者摄入过量的动物脂肪，导致TG升高，而体内缺乏胰岛素或糖尿病未得到满意控制，脂肪组织中的低密度脂蛋白酶的活性显著降低，使TG代谢减慢，清除发生障碍，血清TG增高，导致糖尿病性高TG血症。因此，建议在使用力平之的基础上，改变胰岛素的使用方法。临床医师接受该建议，予更改胰岛素用法为三餐前注射，并根据血糖水平及时调整胰岛素剂量。2天后复查TG，已降到19.48mmol/L(0.56-1.7)；8天后复查TG，已降到8.14mmol/L；出院后，过两周再复查TG，已降到3.93mmol/L。2.3根据药代动力学选择适当的药物、用法用量2.3.1某患者三天内空腹血糖波动在14.3-15.4之间，凌晨2点的血糖波动在5.6-13.4之间。临床医师本欲选择二甲双胍普通片0.5睡前口服，临床药师建议改用泰白(二甲双胍缓释片)0.5睡前口服效果可能会更好一些。分析：该患者在凌晨2点未出现低血糖，因此可以排除由于凌晨低血糖引起的苏木己现象。可能主要是由黎明现象导致的空腹血糖升高。二甲双胍普通片血浆半衰期1.7-4.5小时，口服后2小时达最大血药浓度，此时正是人体自身血糖4值最低的时间段，再加上睡前同时使用的诺和锐30，极易导致凌晨出现低血糖。再者，此时用药的目的是控制空腹血糖，而二甲双胍普通片服用12小时后有90％被清除，在次日清晨的血药浓度已经较低，不能起到很好的控制血糖的作用。二甲双胍缓释片的血浆半衰期为6.2小时，全血半衰期17.6小时，与二甲双胍普通片相比，达峰时间滞后，峰浓度降低，半衰期延长。因此，凌晨2点的血糖不至于降得太低，且清晨的血药浓度相对较高，能更有效地控制清晨空腹血糖。临床医师同意该建议，予增加泰白(二甲双胍缓释片)0.5睡前口服。2.3.2某患者ALTll8U/L(5-42)，AST211U/L(5-40)，肝脏MRI示：1肝右叶前段及干肝左叶内侧段蜂窝状影：考虑肝脓肿，予头孢哌酮钠他唑巴坦钠粉针2.0ivgivgttbid、左氧氟沙星针0.5ivgttqd、替硝唑针0.8givgttqd。临床药师指出，肝功能减退者替硝唑代谢减慢，药物及其代谢物易在体内蓄积。应减少用药剂量。临床医师同意该建议，将替硝唑针0.8givgttqd改为0.4giVgttqd。2.4根据适应症选择药物某男性糖尿病患者，出院诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变1期、糖尿病肾病IV期。其血压正常，诉患糖尿病后，其男性性功能减退。在开具出院带药时，临床医师予氯沙坦保护肾脏。临床药师建议：有报道，缬沙坦可改善男性功能。[5]可将氯沙坦改为缬沙坦。3.纠正不合理用药3.1纠正抗菌药物的不合理使用某男性糖尿病患者合并尿路感染，予莫西沙星口服治疗。临床药师建议改用左氧氟沙星。分析：莫西沙星的适应症是：上下呼吸道感染，皮肤和软组织感染。口服400mg莫西沙星在尿中以原形排出的量仅为15.4±1.2%。左氧氟沙星（可乐必妥）尿中原形药排出量约占给药量的87%。因此，从药代动力学和药物经济学的角度分析，对于泌尿系感染的经验性用药不应首选莫西沙星，可选左氧氟沙星等以原形从肾脏排出较多的抗感染药物。3.2纠正药物配伍的不合理某糖尿病患者合并尿路感染，予左氧氟沙星静滴、碳酸氢钠口服治疗。临床药师建议停用碳酸氢钠。分析：尿碱化剂可降低左氧氟沙星在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。3.3纠正药物使用的不合理适应症某老年患者男性初步诊断：1、糖尿病；2、原发性高血压；3、前列腺增生症。尿常规示尿pH值5.5。血尿酸683(140～416umol/L)。予碳酸氢钠0.5gtid5碱化尿液，别嘌醇0.1tid抑制尿酸生成，果糖氯化钠250ml+葛根素粉针0.4ivgttqd。临床药师指出：1.果糖能增加腺嘌呤核苷酸分解，加速尿酸生成。该患者本身尿酸已经很高，建议将果糖氯化钠注射液改为氯化钠注射液。2.该患者入院时血压140/96mmHg，对于糖尿病肾病患者，血压应控制在125/75mmHg以下。尿酸在酸性溶液中溶解度很低，例如pH值5.0时，1000ml尿液中只有60mg，而pH值6.5时则1000ml尿液中上升到220mg，故痛风患者在大量饮水稀释尿液的同时，还要使用药物碱化尿液，定期检查尿液pH值，使尿液pH值维持在6.5-6.8，以促进尿酸排泄，防止尿酸性结石形成或增大。但应注意不可使尿液pH值超过7，否则会引起钙的结晶，造成肾脏钙结石，长期使用甚至可能导致碱血症。由于碳酸氢钠属于钠盐，高血压患者也应避免使用。碱性合剂中钠的含量较低。因此，对于该患者，建议将碳酸氢钠更换为碱性利尿合剂。临床医师接受了以上建议，予更改果糖氯化钠为氯化钠注射液，碳酸氢钠0.5gtid改为碱性利尿合剂10mltid。3.4根据药理学纠正不合理用药某糖尿病患者因低血糖晕厥住院。患入院之前使用“优泌林70/30早24u，晚20u”及“拜糖苹、二甲双胍、吡格列酮”。入院后予减少优泌林70/30为20u，晚16u，并暂时停用其它口服药拜糖苹、二甲双胍、吡格列酮。临床药师建议：该患者在合用胰岛素和吡格列酮的情况下，出现低血糖时，停用吡格列酮对于近期血糖的影响不大。因此，如果患