临床药理学 第二十二章抗心律失常药

温州医学院胡国新第二十二章抗心律失常药心律失常是心脏节律和频率的异常，有缓慢型和快速型之分.缓慢型窦性过缓和传导阻滞，常用异丙肾上腺素或阿托品治疗快速型根据异位节律起源部位分：房性，结性，室性根据程度分：早搏，心动过速，扑动和颤动(一)心肌细胞膜电位；动作电位(二)快反应和慢反应电活动(三)膜反应性和传导速度(四)有效不应期第一节心脏的电生理学基础＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外内心肌细胞膜电位-90mv-60mv6mVt(s)01234正常动作电位Na+快速内流主要Cl-内流K+缓慢外流和Ca２+缓慢内流K+快速外流7t(s)8t(s)快反应和慢反应电活动10不应期与动作电位时间…………局部去极化（局部性兴奋）————全面去极化（扩布性兴奋）动作电位时间绝对不应期有效不应期+40+200-20-40-60-80-100有效不应期-60mv-80mv1冲动形成障碍1）自律性异常是引起异位心律失常的主要机制之一。*2）后除极和触发活动是引起心律失常的一个重要因素。*2冲动传导障碍1）单纯性传导障碍，包括传导减慢、递减传导及单向传导阻滞。2）折返激动。第二节心律失常发生机制12自律细胞频率变化的机制膜电位(mV)13mVt(s)23早后除极与触发活动由Ca2+内流增多所引起14mVt(s)44迟后除极触发活动细胞内Ca2+过多诱发Na+短暂内流所引起15A.正常冲动传导16B.折返激动的形成机制17t(s)18t(s)19第三节抗心律失常药的基本作用机制和分类1降低自律性,可通过增加最大舒张电位，或减慢4相自动除极速率，或上移阈电位，延长APD也将延长心动周期。*2防止后除极和触发活动。3改变膜反应性而改变传导*1）增强膜反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动。2）降低膜反应性减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞而终止折返激动。20自律细胞频率变化的机制膜电位(mV)降低自律性:增加最大舒张电位减慢4相自动除极速率上移阈电位延长APD(延长心动周期)21mVt(s)23早后除极与触发活动治疗促钾外流，钙拮抗药2防止后除极和触发活动。22mVt(s)44迟后除极触发活动用钙拮抗药及钠阻滞药利多卡因233改变膜反应性而改变传导*24第三节抗心律失常药的基本作用机制和分类4改变不应期⑴延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著，为绝对延长ERP。ERP/APD,如：正常100ms/120=83.3绝对延长110/125=89.6。⑵缩短APD、ERP，而以缩短APD更为显著，为相对延长ERP。相对延长95/110=86.4。在一个APD中，ERP所占时间增多，冲动更多地落在不应期中，而取消折返激动。⑶使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化。25不应期与动作电位时间…………局部去极化（局部性兴奋）————全面去极化（扩布性兴奋）动作电位时间绝对不应期有效不应期+40+200-20-40-60-80-10026抗心律失常药的分类P213主要根据VaughanWilliams分类法，抗快速性心律失常的药物分成以下几类：I类药：钠通道阻滞药，又分为IA、IB、IC三个亚类；IA奎尼丁、普鲁卡因胺。IB利多卡因、苯妥因英钠。IC氟卡尼、普罗帕酮。II类药：β-肾上腺素受体阻断药；普萘洛尔、艾司洛尔III类药：选择性延长复极的药物；胺碘酮。IV类药：钙拮抗药；维拉帕米。27第四节常用抗心律失常药28I类药钠通道阻滞药I类药：分为IA、IB、IC三个亚类；IA类适度阻钠，减慢传导、延长复极IB类轻度阻钠，略减慢传导或不变、加速复极IC类重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小29I类药（适度阻滞心肌细胞膜钠通道）奎尼丁（Quinidine）为金鸡纳树皮所含的生物碱,是奎宁的右旋体30奎尼丁（Quinidine）间接作用1抗M-胆碱作用2抗α-受体的作用直接作用抑钠，钙，钾通道药理作用311降低自律性---抑钠，钙对浦氏细胞作用最强，抑制异位节律点的自律性；对窦房结作用最弱，由M受体和α受体阻断作用引起的心率加快可抵消一部分，窦性心律改变不明显，但有病窦综合症时，可造成窦性过缓甚至停搏。2减慢传导----抑钠，钙减慢心房，心室传导，P-R↑，QRS↑。也可抑制预激综合症的旁路传导。对房室结的影响不明显（直接作用抑钙内流与M受体阻断作用抵消），房颤、房搏复律时会减少隐匿性传导，出现心室率加快（矛盾性心律）。3延长ERP---抑钙，钾4防止后除极和触发活动---抑钠，钙5其它：降低兴奋性，提高致颤阈；抑制心肌收缩力；扩张血管，降低血压。32抗心律失常作用：抑制异位节律点的自律性；减慢传导和延长ERP，阻断折返冲动；防止后除极和触发活动；降低兴奋性，提高致颤阈。33用途奎尼丁广谱:1治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑。2转复和预防室上性和室性心动过速，是重要的转复心律的药物之一。3预激综合症电复律前的准备和复律后的维持34不良反应（1）奎尼丁胃肠道包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振。金鸡纳反应包括耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等。35不良反应（2）奎尼丁心血管不良反应包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞、心室复极明显延迟，严重者可发生奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速，Tdp），并可发展为室颤或心脏停搏等。与复极变慢有关36不良反应（2）奎尼丁37发生前心电图常见Q-T间期明显延长，T波增宽、压低、倒置，U波高大，可能为心室肌内弥漫性传导障碍引起心室复极延迟和不一致所致。38奎尼丁晕厥的处理1.人工呼吸。2.静脉滴注异丙肾上腺素或注射阿托品，使心率加快110次/min;3.静脉补钾及补镁，使复极趋于一致。用药无效而持续发作者,可心房或心室起搏（频率110/min），或电复律治疗。对抗奎尼丁抑制钠通道的作用，改善传导，并缩短复极，使复极均一。激活Na+—K+ATP酶39相互作用奎尼丁1与地高辛合用2与口服抗凝药合用3与药酶诱导药合用40普鲁卡因胺（Procainamide）作用1属广谱抗心律失常药，作用与奎尼丁相似但较弱。2无奎尼丁的抗-受体及抗M-胆碱作用。3不良反应较奎尼丁少，久用致红斑狼疮综合征，停药后可恢复，必要时用皮质激素治疗以消除症状。高浓度静脉注射可引起低血压及明显传导减慢等。用途与奎尼丁相同，临床上主要用于室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速等。41IB类药利多卡因（lidocaine）为局部麻醉药，1963年用于治疗心律失常，促钾外流，抑钠内流主要作用于希—浦系统，对心房几乎无作用42作用利多卡因1降低自律性,提高心室致颤阈。促钾外流，抑钠内流。2减慢传导，治疗量对浦肯野纤维的传导速度无明显影响。对血钾降低或部分牵张除极的浦肯野纤维，则因促钾外流而引起超极化，故可加速传导,大剂量则减慢传导，甚至出现完全性传导阻滞。*433相对延长有效不应期，有利于消除折返激动。4防止后除极和触发活动。（迟后除极）作用利多卡因44体内过程利多卡因※口服吸收好，但首关消除很明显，常用静脉注射给药法而不宜口服。※静脉注射100-150mg后，作用维持20分钟左右。半衰期约为100分钟。45Plasmaconcentration46用途利多卡因各种室性心律失常#急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的室性早搏、室性心动过速及室颤。#洋地黄中毒引起的室性心律失常。47苯妥英（Phenytoin）为抗癫痫药，50年代起用于治疗心律失常。48作用和用途苯妥英相似于利多卡因，也作用于希-浦系统。1可降低浦肯野纤维自律性；2抑制洋地黄中毒所致的晚后除极及触发活动，能与洋地黄竞争Na+，K+-ATP酶，用于强心苷中毒所致快速性心律失常；降地高辛浓度。3对心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常也有效。49IC类药（重度阻滞心肌细胞膜钠通道）本类药物具有共同的药理作用，1均可明显阻滞钠通道，2对传导的抑制作用较强，3亦抑制4相钠内流，4对复极过程影响小。50普罗帕酮（Propafenone）作用：有局麻作用的IC类药物，亦阻断β-受体及阻滞L型-钙通道。能降低浦肯野纤维及心室肌的自律性，明显减慢传导速度，延长ERP及APD。轻度负性肌力作用。口服吸收完全，首关消除显著，生物利用度低于20%。51普罗帕酮用途：用于室上性及室性早搏、心动过速以及房颤。不良反应：可致心律失常，如传导阻滞，窦房结功能障碍，加重心衰等。氟卡尼P216可口服52β-受体兴奋促Ca内流交感神经过度兴奋或儿茶酚胺释放增多时，心肌自律性增高，传导加快，不应期缩短，心率加快，易引起快速性心律失常。II类药：β-肾上腺素受体阻断药53β-肾上腺素受体阻断药作用主要通过阻断β-受体而对心脏发挥影响。高浓度时尚有膜稳定作用。54普萘洛尔（Propranolol）作用：1抑制窦房结自律性，在运动及情绪激动时尤为明显。2能降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动。3阻β-受体的浓度时不影响传导；但高浓度时则有膜稳定作用，明显减慢房室结传导。4延长ERP。钙内流55用途普萘洛尔（1）室上性心律失常:包括窦性心动过速、房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。对房颤、房扑者多数仅减慢其心室率而不能转复。室性心律失常:对由运动和情绪激动所诱发的室性心律失常亦有效。56用途普萘洛尔（2）长期服用可降低心肌梗死病人的病死率、减少再梗死发生率，并可预防猝死。其他洛尔P217阿替洛尔；艾司洛尔－－选择性β1-受体阻断药57III类药：选择性延长复极的药物胺碘酮（Amiodarone）广谱1阻滞钾通道，明显抑制心肌复极过程，延长APD及ERP。2阻滞钠通道、钙通道。3非竞争性地阻断α-、β-受体。4阻滞T3、T4与其受体的结合。58作用胺碘酮1降低维自律性，与其阻滞钠、钙通道及拮抗β-受体的作用有关。2减慢传导速度，与其阻钠、钙通道有关。3长期口服可显著延长APD及ERP，此作用与其阻钾通道有关。4扩张冠脉、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保护缺血心肌等作用。59体内过程胺碘酮口服吸收慢而不全，生物利用度为30%~40%，且有明显的个体差异，服药1周左右出现作用，长期口服的消除t1/2为25~60日，个别可长达107日。故停药30~50日后仍有抗心律失常作用。60广谱抗心律失常药，用于各种室上性及室性心律失常，能将房扑、房颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律。小量胺碘酮治疗房颤，能有效地维持窦律，病人易耐受；对室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速疗效可达80%。多用于严重、持久的顽固性病例。用途胺碘酮61不良反应胺碘酮与剂量大小及用药时间长短有关。心脏方面：窦性心动过缓最为常见，一般达到治疗剂量时，心率可减少10%，静脉注射时可致心动过缓、房室阻滞、Q-T间期延长，低血压、甚至心功能不全。窦房结功能低下者慎用此药。62心脏外的不良反应（1）胺碘酮长期口服后，出现1消化道反应：如恶心、呕吐、畏食、便秘、肝功能异常。2眼角膜微粒沉淀，一般不影响视力，停药后可自行恢复，也可引起震颤、皮肤对光敏感及面部色素沉着用低剂量则可避免色素沉着。63心脏外的不良反应（2）胺碘酮3肺间质纤维化：最为严重又罕见的改变。长期服用者应定期检查胸部X片。4少数人可发生甲状腺功能亢进或减退，对甲状腺疾患者、碘过敏者禁用本药。64索他洛尔(sotalol)既阻断β1β2受体，又阻滞钾通道；延长所有心肌组织的APD的ERP。用于各种类型心律失常，紧急复律iv0.5～2mg/kg，注射时间不小于10min。po可治疗高血压和各种心律失常。可能发生Tdp—与剂量过大或者低血钾有关。65IV类药：钙拮抗药维拉帕米（Verapamil）抑制慢反应细胞如窦房结、房室结4相舒张期去极化速率，抑制动作电位0相最大上升速率和振幅。66作用维拉帕米1降低自律性。2减慢窦房结、房室结的传导速度。3延长不应期。4防止后除极和触发活动。5保护缺血心肌67用途维拉帕米静注治疗房室结折返所致的阵发性室上性心动过速其效果极佳，常在数分钟内停止发作。减少房颤和房扑者的心室率，对房性心动过速也有良