临床药理学 第十四章-肾上腺皮质激素的临床应用

温州医学院药理室周红宇肾上腺皮质激素醛固酮(aldosterone）去氧皮质酮氢化可的松（hydrocortisone)可的松（cortisone）可的松(cortisone)氢化可的松(hydrocortisone)泼尼松(prednisone,又名强的松)泼尼松龙(prednisolone,又名强的松龙)、曲安西龙(triamcinolone,又名去炎松)地塞米松(dexamethasone,DMX,又名氟美松)倍他米松(betamethasone)第一节糖皮质激素【化学结构与构效关系】基本结构为甾核C3酮基,C20羰基,C4-5双键是保持生理功能所必需糖皮质激素：C17-OH，C11=O或-OH盐皮质激素：C17无-OHC11无=O或有O与C18相连人工合成的皮质激素：①C1=C2(泼尼松，泼尼松龙)，或C6引入-CH3（6甲基泼尼松）抗炎作用↑，水盐代谢作用↓②C9-F，C16-CH3（地塞米松)或-OH(曲安西龙），抗炎作用↑↑,水盐代谢作用↓↓【作用机制】【药理效应】1.对代谢的影响相当于肾上腺皮质日分泌量的GCs所起的作用，主要影响物质代谢过程。（1）糖代谢增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。机制：1)促进糖原异生2)减慢葡萄糖分解为CO23)减少机体组织对葡萄糖的摄取和利用4)允许作用增强胰高血糖素的血糖升高作用（2）蛋白质代谢促进蛋白质分解；抑制蛋白质合成；导致“负氮平衡”。（3）脂肪代谢促进脂肪分解，抑制合成，使血胆固醇含量增高。(4)核酸代谢氢化可的松可诱导合成某种特殊mRNA,表达一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质,从而抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等能源物质的摄取,以致细胞合成代谢受到抑制。皮质激素又能促进肝细胞中其他多种RNA及某些酶蛋白的合成,进而影响多种物质代谢。（4）水盐代谢弱盐皮质激素的作用，潴钠排钾；利尿；引起低血钙、低血磷。2.抗炎作用(1)抗炎特点作用强大；对抗各种原因引起的炎症；对炎症的各个时期均有明显抑制作用。炎症早期：GCs减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬，缓解红、肿、热、痛等症状炎症后期：GCs抑制毛细血管、纤维母细胞增生，延缓肉芽组织的生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症弊端：降低机体防御功能，致感染扩散，阻碍创口愈合(2)抗炎机制：①GCS可增高血管对缩血管物质(儿茶酚胺)的反应,并拮抗对扩血管物质(组胺、缓激肽）的反应；②稳定肥大细胞和溶酶体膜；③抑制吞噬细胞的游走、趋化和在炎症局部的积聚及吞噬与分泌功能,减少IL-1等炎症介质的释放；④抑制白三烯(LT)、前列腺素(PG)及血小板活化因子(PAF)的生成；⑤抑制纤维母细胞分化增生和毛细血管增生,防止肉芽肿形成,减少瘢痕组织,防止粘连。3.免疫抑制作用对免疫过程的许多环节均有抑制作用1)抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原2)减少参与免疫活动的淋巴细胞（使淋巴细胞移行至血液以外的组织）3)小剂量时抑制细胞免疫（抑制T细胞→免疫母细胞→致敏小淋巴细胞及其与抗原的结合）。4)大剂量时抑制体液免疫（抑制B细胞→免疫母细胞→浆细胞及抗体与抗原结合反应）5)抑制炎症反应能中和内毒素，但不能保护机体免受细菌外毒素的损害。这与它稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放和降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性等因素有关。4.抗毒作用5.抗休克作用超大剂量GCs广泛用于各种严重休克,特别是对中毒性休克作用良好。机制：(1)舒张痉挛血管，增强心肌收缩力；(2)降低血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环；(3)稳定溶酶体，减少心肌抑制因子(MDF)的形成；(4)提高对细菌内毒素的耐受力，但不中和外毒素(5)抗炎，抗过敏是抗休克的基础。6.对血液与造血系统的作用三多1)红细胞、血红蛋白含量增加2)大剂量GCs使血小板含量增加3)中性粒细胞含量增加，但降低其功能二少1)大剂量外源性GCs使淋巴细胞含量减少2)嗜酸，嗜碱细胞含量减少7.其他（1）退热作用：抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜,减少内源性致热原的释放。不可滥用。（2）中枢神经系统：减少γ-GABA浓度，增加中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠等。偶可诱发精神失常。（4）骨质：长期大量应用本类药物时可出现骨质疏松,特别是脊椎骨,故可有腰背痛,甚至发生压缩性骨折、鱼骨样畸形。（3）消化系统：胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃粘膜粘液分泌减少，上皮细胞转换率减低，胃粘膜自我保护与修复能力减弱。利：提高食欲，促进消化弊：诱发、加重溃疡，溃疡出血、穿孔【体内过程】吸收：口服、注射均可吸收分布：全身分布，肝中含量最高消除：主要在肝中代谢，大部分与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结合部分一起由尿排出。肝、肾功能不全者，t1/2延长，甲亢，肝灭活加速，t1/2缩短。可的松和泼尼松需在肝转化成氢化可的松和泼尼松龙才有活性根据糖皮质激素t½的长短分为：短效：t½90分钟，如氢化可的松中效：t½200分钟,泼尼松、泼尼松龙长效：t½300分钟，地塞米松、倍他米松1.严重感染及炎症（1）严重急性感染如：中毒性菌痢、爆发性流脑、中毒性肺炎、重症伤寒、败血症等。对严重感染治疗应遵循的用药原则：①与足量有效的抗感染药物合用。②早期应用、足量、短疗程。③病毒、真菌性炎症不用。【临床应用】（2）防止某些炎症后遗症膜GCs减少炎性渗出,防止组织过度破坏,抑制粘连及瘢痕形成如：脑炎、结核性脑膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎以及烧伤后疤痕挛缩等。眼科炎症如：虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特异性炎症。2.自身免疫性、过敏性疾病、器官移植（1）自身免疫性疾病风湿热、风湿性心肌炎、风湿及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、自身免疫性贫血和肾病综合征。（2）过敏性疾病荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘，GCs可作为辅助用药。（3）异体组织、器官移植足量长期应用后，抑制对移植组织器官的排斥反应。3.抗休克治疗适用于各种病因引起的休克，在与针对休克病因的治疗措施联合应用时，能帮助病人度过危险期。1）感染中毒性休克多选用，在有效抗菌药物治疗下，及早、短时间突击使用大剂量GCs疗效好。2）过敏性休克次选，可与首选药肾上腺素合用。3）心源性、低血容量性休克，一般对因对症治疗后，可用。4.血液病可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症等，可用于溶血性贫血；紫癜。5.局部应用对接触性皮炎，湿疹、牛皮癣等有效，氟轻松（肤轻松），氢化可的松霜剂，软膏，洗剂等。6.替代疗法(1)慢性肾上腺皮质功能不全原发性：肾上腺次全切除术后及肾上腺感染性、自身免疫性或出血创伤等疾病之后。继发性：多为垂体病变引起。(2)急性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）【用药注意事项】1.长期大量应用引起的不良反应（1）类肾上腺皮质功能亢进综合症满月脸，水牛背，向心性肥胖（脂代谢及分布异常）皮肤变薄、肌肉萎缩痤疮、多毛浮肿，低血钾，高血压等高血糖，糖尿处理：停药后可自行消退，必要时对症处理，降压，降糖，补钾，低盐高蛋白等。(2)诱发或加重感染GCs抑制机体防御功能,长期应用常可诱发感染,或使潜在病灶扩散,尤其在机体抵抗力下降时。(3)消化系统并发症胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至消化道出血或穿孔。（4）心血管系统并发症引发高血压和动脉粥样硬化。（5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等（6）其他精神失常。糖皮质激素长期大量应用所致不良反应2停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全长期应用尤其是连续给药的病人，减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质机能不全。原因：长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性地抑制脑垂体前叶对ACTH的分泌，引起肾上腺皮质废用性萎缩。少数病人遇到严重应激情况如感染，创伤，手术时，可发生肾上腺危象下丘脑垂体前叶肾上腺外周作用CRFACTHGCS长负反馈短负反馈停用GCs后，垂体分泌ACTH的功能需经3-5月恢复，肾上腺皮质对ACTH起反应功能的恢复约需6-9月或更久，因此不可骤然停药。(2)反跳现象因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。需加大剂量再行治疗，症状缓解后再逐渐减量、停药。【禁忌证】精神病和癫痫，活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期，严重高血压，糖尿病，孕妇，抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。适应证与禁忌证并存时，应权衡利弊。病情危急，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过后，尽早停药或减量。【用法及疗程】1.小剂量替代疗法是针对病因的一种治疗,须长期应用。用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后。一般维持量，可的松12.5-25mg/日，氢化可的松10-20mg/日。2.大剂量突击疗法用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可的松首次剂量可静脉滴注200-300mg，一日量可1g，疗程不3天。3.一般剂量长期疗法一般用于慢性疾病，目的在于较长时期内控制疾病症状，防止疾病急性发作或加重。用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘，中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤和淋巴细胞性白血病等。泼尼松po10-20mg，3次/日，渐减至最小维持量，持续数月。4.隔日疗法GCs分泌受下丘脑(CRH)-垂体(ACTH)-肾上腺皮质(GCs)轴激素水平调节,每日上午8-10点是皮质激素分泌高峰期。为符合生理分泌的节律性，减少对肾上腺皮质功能的影响，将两日(或一日)总量于隔日早晨一次给予，称隔日疗法，此法适用于需长期服药的某些慢性病。5.局部用药眼科、皮肤科等疾病除可全身用药外，也可局部用药，内科疾病也可局部使用GCs类药治疗，如：支气管哮喘吸入GCs类药的气雾剂，丙酸倍氯美松气雾剂；局限性的骨关节炎可用GCs类药作关节内注射，如泼尼松龙。目的：让患病部位直接接触药物，减少药物用量及吸收，减少全身作用和不良反应。