临床药讯与合理用药督查简报

中南大学湘雅三医院临床药讯与合理用药督查简报2008年12月第4期总第57期（电子版第1期）药事管理委员会、合理用药督查小组、药剂科目录药事管理2008年中南大学湘雅三医院药事管理委员会第三次会议纪要……………………………1临床用药口服降糖药的合理选用………………………………………………………………………1注射用头孢甲肟溶解操作说明………………………………………………………………5肝病常用药使用注意事项……………………………………………………………………6注意干扰素新增禁忌…………………………………………………………………………7生殖道感染性疾病的经验治疗………………………………………………………………8合理用药督查2008年第四季度病室小药柜检查情况通报…………………………………………………12内科住院病历抗菌药物合理使用情况调查表(08年9月～11月)…………………………15外科住院病历抗菌药物合理使用情况调查表(08年9月～11月)…………………………16处方点评门处方评价表（2008年9～11月）…………………………………………………………18药物不良反应口服加替沙星致严重过敏反应1例…………………………………………………………222008年镜头回溯——用药差错和药物不良反应典型事件报道……………………………22抗菌药物及非抗菌药物销售情况统计表（08年9月～11月）……………………24附表1：2008年12月药事会讨论同意引进的药品…………………………………29附表2：2008年12月药事会讨论同意采购的普药…………………………………301【药事管理】中南大学湘雅三医院药事管理委员会2008年第三次会议会议纪要中南大学湘雅三医院药事管理委员会于2008年12月17日下午3：00在综合楼三楼会议室举行，出席会议的有12名药事管理委员会成员（6人缺席），监察科、审计科各1人列席，出席人数超过2/3。会议由赵院长主持，会议审核了11月5日专家讨论通过的46种新药，确定其中43种新药予以引进，具体名单见附件1。对氨磷汀、多种微量元素注射液、托拉塞米粉针不予引进。另外，药剂科还通报了在药事管理会员会授权下，为满足临床需要又不违反处方管理办法的情况下采购的普药名单。具体名单见附件2。当日4：30分药品采购领导小组对上述结果进行了进一步审核，没有提出异议。中南大学湘雅三医院药事管理委员会2008年12月17日【临床用药】口服降糖药的合理选用2型糖尿病药物治疗是控制高血糖、预防和延缓糖尿病并发症发生和发展的重要措施。充分掌握口服降糖药的作用特点，科学、合理地应用，将有助于提高降糖疗效、保护心、脑、肾等重要脏器，昀大限度地改善糖尿病患者的生存质量。1、口服降糖药概述目前口服降糖药分类主要是依据药物的作用机制，分为4类，即：胰岛素促分泌剂，包括磺酰脲和格列奈两类药物；噻唑烷二酮类药物(thiazolidinediones，TZDs)；双胍类；α-糖苷酶抑制剂。各类药物的作用机制及评价详见列表。后3类又被称为抗高血糖药物。4类口服降糖药都具备不同程度地降空腹和餐后血糖的作用，但以降空腹血糖为主的药物有：二甲双胍，TZDs(罗格列酮和吡格列酮)，磺酰脲类的中一长效制剂如格列本脲、格列美脲、格列吡嗪控释剂、格列齐特。以降餐后血糖为主的药物有：磺酰脲类的短效制剂如格列吡嗪、格列喹酮、格列奈类(瑞格列奈和那格列奈)，α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖和伏格列波糖)。口服降糖药物药物类别作用机制评价2磺酰脲类与胰岛B细胞和其他组织的K-ATP通道结合并起抑制作用安全性良好，低血糖是常见的严重副作用，常有体重增加，是昀便宜的口服降糖药，适合于不肥胖的患者，餐前使用。格列奈类与胰岛B细胞和其他组织的K-ATP通道结合并起抑制作用，结合位点不同于磺酰脲类半衰期短，餐前服用以增加餐时胰岛素分泌双胍类主要作用是抑制肝脏葡萄糖生成，这可能是通过干扰糖异生来实现的。肾脏排出有活性的化合物。主要副作用是胃肠道反应。低血糖很少见。长期应用有相对的安全性。罕见在敏感人群中引发乳酸性酸中毒。适合于肥胖的患者，餐后服用，昀佳剂量为1.0~2.5g/d。噻唑烷二酮类与PPARγ受体结合并调节其活性，主要在脂肪组织中起作用。能够增加胰岛素的敏感性，长期的降糖效果好。常见体重增加，部分体重增加继于水肿产生。单用不引起低血糖。不适用于心衰病人。α-糖苷酶抑制剂抑制小肠上皮细胞黏膜表面上α-糖苷酶的活性与第一口饭嚼服，降餐后血糖作用缓和。应用大剂量时有腹胀和排气增多，但2~4周后可减轻至消失。适用于以碳水化合物为主食的患者。2、个体化治疗研究发现胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能(简称B细胞功能)受损构成了大多数2型糖尿病患者发病的双重病因机制。但是在糖尿病发展过程中，存在着胰岛素抵抗或B细胞功能受损程度的不均一性，血糖特点也各有不同。另外，患者的年龄、体重、重要脏器状态等也是选择药物时要充分考虑的重要影响因素。2.1针对基本病因选择药物利用糖尿病流行病学研究中口服葡萄糖耐量试验（OGTT）资料评估胰岛素敏感性和B细胞功能后认为：在轻型糖尿病患者(空腹血浆葡萄糖（FPG）8.9mmol／L)，胰岛素抵抗在高血糖形成中起着极为重要的作用，此时仅用胰岛素增敏剂或二甲双胍，有效地改善了胰岛素敏感性，就有可能使血糖恢复正常，并且可以避免用刺激胰岛素分泌的药物诱发低血糖的危险。在中重度糖尿病患者(FPG≥8.9mmol／L)，胰岛素抵抗在高血糖形成中起着重要作用，但胰岛素分泌缺乏对血糖的贡献更大，此类病例如果不用胰岛素促分泌剂将难以纠正胰岛素分泌的绝对不足，但在不用胰岛素增敏剂的情况下，所需胰岛素促分泌剂的剂量必然较大，因此联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素促分泌剂才能取得良好的疗效。2.2针对血糖升高特点选择药物通常单纯空腹血糖升高者可以选择二甲双胍或TZDs，这两类药物不刺激胰岛素分泌，不会引起低血糖；单纯餐后血糖升高者可以选择二甲双胍，磺酰脲类的短效制剂，格列奈类，α-糖苷酶抑制剂；空腹和餐后血糖均升高者可以选择二甲双胍，磺酰脲类的中一长效制剂。3由于α-糖苷酶抑制剂延缓肠道葡萄糖吸收速度，所以这类药物非常适合用于上餐餐后血糖高，而下餐餐前血糖低的患者。2.3针对体重特点选择药物2005年国际糖尿病联盟西太区《2型糖尿病指南》指出，超重或肥胖患者应首选二甲双胍，因为这类患者拥有更多的胰岛素抵抗。非肥胖患者4类药物均可考虑。研究发现，二甲双胍和磺酰脲类药物在降低血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)方面作用相同，但二甲双胍使患者体重平均下降1.2kg，而磺酰脲类药物使患者体重平均增加1.7kg。TZDs也可能导致体重增加，其原因可能与胰岛素敏感性增强有关，在血糖控制的同时脂肪合成增加，但研究表明其主要增加对胰岛素敏感的皮下脂肪，而减少内脏脂肪，后者与胰岛素抵抗密切相关。2.4针对年龄、肝肾功能状态选择药物2004年中国《磺酰脲类药物应用专家共识》提出了磺酰脲类药物的选择原则：①可作为非肥胖2型糖尿病患者一线用药。②老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮。③轻一中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。④病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中一长效制剂(格列本脲、格列美脲、格列齐特等)。B细胞功能受损的首先表现是早期时相或第1时相胰岛素分泌缺失，研究报道格列奈类(瑞格列奈和那格列奈)可以改善早期时相胰岛素分泌，这与此类药物起效快(30分钟)，达峰时间早(1小时)的药理特点有关，因此可产生类似生理性胰岛素分泌的模式，良好地控制餐后血糖。由于格列奈类代谢迅速，半衰期短(1小时)，没有长时间的胰岛素刺激作用，低血糖发生非常少，对于老年患者较安全。瑞格列奈主要经肝代谢，92％从胆汁排泄，仅8％经肾排泄，对于轻一中度肾功能不全患者特别适合。α-糖苷酶抑制剂不经肝肾代谢，在轻一中度肾功能不全或肝功能轻度受损的患者可以应用。3尽早联合治疗，全面控制血糖来自UKPDS的研究发现，由于胰岛素抵抗持续存在，B细胞功能随着病程发展呈进行性下降。在确诊糖尿病时，许多患者的B细胞功能仅保留50％，在6年时仅存25％，10年后仅有正常量的10％左右。影晌因素包括衰老、病程、“高糖毒性”作用、“脂质毒性”作用、蛋白质非酶糖化、胰淀素过多沉积等。无论是传统的饮食和运动治疗，还是一种磺酰脲类药物、一种双胍类药物或胰岛素治疗都不能阻止HbA1c进行性升高，HbA1c控制在8％以下的患者比例在3年时为50％，6年时为35％~38％，9年后仅为16％~21％，提示为更好地控制血糖，联合用药越早越好。2004年来自国际糖尿病联盟等组织的《全球专家共识》建议：起始治疗时如HbA1c≥9％，应联合用药或胰岛素治疗；如HbA1c9％，可单一药物治疗，但如果3个月后HbA1c6.5％，仍应联合用药或胰岛素治疗；靶目标是6个月时达到HbA1c6.5％。42006年美国糖尿病协会(ADA)／欧洲糖尿病协会(EASD)专家共识指出：HbA1c≥7％提示应该开始或改变治疗以使其达到尽可能的接近正常人水平的目标。推荐二甲双胍和生活方式的干预一起作为第1步治疗。如血糖未达标，再联合其他降糖药物。合理联合用药，应采用具有机制互补的药物，针对性地改善糖尿病患者存在的胰岛素分泌不足和作用缺陷这两方面的异常，增加总疗效，降低不良反应的发生率。例如磺酰脲／格列奈类+双胍，或磺酰脲／格列奈类+TZDs，或双胍+TZDs，或双胍+α-糖苷酶抑制剂，或磺酰脲／格列奈类+α-糖苷酶抑制剂，都是很好的组合。联合用药不宜超过3种，必要时使用胰岛素治疗。4注重多重危险因素的控制研究证实严格控制血糖可以降低糖尿病微血管病变的发生率。但来自UKPDS和其他一些循证医学研究发现在防治糖尿病心血管并发症上仅有良好的血糖控制是不够的，还要控制其他危险因素。这是因为糖尿病作为代谢综合征的一部分，聚集了众多的心血管疾病危险因素包括高血糖、脂质代谢紊乱、高血压、中心性肥胖、高凝及慢性炎症状态等，这些危险因素促进了动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)的形成。胰岛素抵抗作为代谢综合征存在的土壤，其不仅是AS发生的始动环节，还加速了AS的发展。目前口服降糖药的研发，已开始注重其降糖以外的益处，即降低心血管疾病危险因素。4.1抗高血糖药物对心血管的影响二甲双胍对心血管的保护作用包括降低血非酯化脂肪酸水平；改善血脂，减少脂肪在血管壁沉积；抑制血管平滑肌增殖；抗氧化应激反应；降低血液黏滞度等。其对心血管的有益作用在UKPDS研究中已得到了证实。在美国糖尿病预防研究(DPP)中还发现二甲双胍能有效地治疗中心性肥胖，提高代谢综合征的缓解率。研究表明TZDs可以有效地降低2型糖尿病患者血中小而致密的低密度脂蛋白胆固醇、C-反应蛋白、基质金属蛋白酶-9、纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平，升高高密度脂蛋白胆固醇水平，改善血管内皮功能，减少糖尿病患者发生心血管疾病的风险。在TZDs应用过程中，应注意水钠潴留问题，慎用于纽约心脏病学会心功能分级分类1、2级的患者，禁用于3、4级的患者。研究发现阿卡波糖能明显降低糖耐量低减(IGT)患者发生高血压、心肌梗死和任一心血管事件的危险，与其良好地降低餐后血糖和血脂，抑制凝血因子激活等作用机制有关。4.2胰岛素促泌剂对心血管的影响2004年中国《磺酰脲类药物应用专家共识》认为对于一般未发生心脏事件的2型糖尿病患者，根据病情选用磺酰脲类药物治疗是安全的；对于有心血管病变高危因素的患者或以往已发生过心肌梗死者，如用磺酰脲类药物宜选择格列美脲、格列齐特或格列吡嗪，而不用格列苯脲；对于发生急性心肌梗死的患者，在急性期尽可能用静脉滴注胰岛素控制高血糖，继之以皮下注射胰岛素，急性期过后，如按糖尿病病情拟用磺酰脲类药物者，选择方法同上。5格列美脲的作用机制研究发现其可以不依赖胰岛素受体的方式来激活胰岛素受体底物／磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)通路，促进葡萄糖转运子-4的转位，激活糖原合成酶，从而增加了外周组织对葡萄糖的利用。临床研究发现格列美