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第二十四章利尿药和脱水药Diureticsanddehydrantagents制作:肖逸目的要求:了解利尿药的概念、作用部位与作用方式、分类。掌握各类利尿药的作用部位、作用机制、临床应用及不良反应。熟悉脱水药的共同特性、药理作用与应用特点。一.概述:(一)定义:作用于肾脏,排出电解质和水。主要治疗水肿,排出过剩Na+、H2O。可用于高血压、心衰及药物中毒等。(二)分类:依最大排钠能力、药物来源分三类。二.利尿药作用的生理基础及作用方式:(一)增加肾小球滤过:原尿;肾小球滤过率(GFR)。球-管平衡→增加GFR药利尿效果不明显;GFR下降时则有明显利尿作用。(二)抑制肾小管重吸收:各段肾小管结构和功能等方面差异,其重吸收能力、重吸收对象以及对各种利尿药的反应都不尽相同。利尿药几乎都是抑制Na+重吸收:1.重吸收量:近曲小管重吸收受影响时,以下各段肾小管可出现代偿性重吸收增加。作用于髓袢升支粗段的药利尿显著:①重吸收能力极强;②解剖位置重要;③影响尿液浓缩和稀释。呋塞米等抑制该段尿液稀释和浓缩。2.重吸收方式与利尿药:(1)抑制主动重吸收-Na+泵:呋塞米等抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同转运子,减少Na+和Cl-重吸收。噻嗪类仅抑制髓袢升支粗段皮质和远曲小管前部,中等强度利尿。(2)抑制H+-Na+交换、K+-Na+交换:H+-Na+交换:近曲、远曲和集合管有泌H+功能,形成电位差,管腔液中的Na+即顺电位梯度被再吸收入细胞内,Na+再经管腔膜Na+-K+-ATP酶转运入组织液。受碳酸酐酶影响;乙酰唑胺。Cl--碱交换子K+-Na+交换:远曲小管和集合管进行,与醛固酮有关。螺内酯竞争醛固酮受体而保钾利尿。作用于远曲和集合管以上节段的利尿药,可代偿性增加K+-Na+交换。※Cl--碱交换子:近曲小管远段进行(!)(三)影响肾小管通透性:逆流倍增系统致皮质和髓质渗透压差,使各段小管对水和各电解质的通透性不同。氨苯蝶啶等阻断远曲和集合管Na+通道,可认为是影响通透性。广义上利尿药均为影响肾小管通透性。(四)改变小管液渗透压:利尿药几乎都是影响肾小管功能,改变小管液渗透压;广义上都是渗透性利尿药。脱水药提高小管液渗透压,影响终尿浓缩而产生脱水利尿,故称渗透性利尿药。(五)利尿与电解质排泄:Na+、Cl-排泄均增加;除留钾利尿药外,均可促进K+排泄。噻嗪类略有抑制碳酸酐酶抑制作用,可稍使HCO3-的排出增加。长期反复用利尿药可致低Na+、低Cl-性碱血症;影响Mg2+和Ca2+的再吸收。三.常用利尿药:(一)高效利尿药:呋塞米(Furosemide,速尿、呋喃苯氨胺)依他尼酸(ethacrynicacid,利尿酸)布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)【药理作用】1.特点:作用强大、迅速、短暂;量效关系明显;干扰因素少。2.作用机制:原发→尿稀释;继发→尿浓缩。3.血流动力学变化:增加肾血流,提高GFR,保护肾功;缓解肺淤血、心衰。【临床应用】1.水肿:严重水肿;顽固性水肿。2.急性肺水肿和脑水肿。3.急性肾功衰。4.促进毒物排泄。5.高钙血症:抑制钙重吸收。【不良反应】1.水、电介质紊乱:低血容量;低Na+、K+症;低Cl-性碱中毒;低血Mg2+等。2.耳毒性:耳鸣、听力下降、暂时或永久性耳聋;避与链庆等合用;剂量。3.高尿酸血症:竞争有机酸分泌通道。4.其他:呕吐、腹泻、消化道出血等。【体内过程】口服60~70分钟达峰,持续4~6小时;静脉给药30分钟达峰,维持2~4小时;迅速经肾小球过滤和近曲小管分泌而排出,反复给药无蓄积性。※布美他尼作用强(呋噻米的40~60倍)用量小,作替换药。(二)中效利尿药:噻嗪类氢氯噻嗪(双氢克尿噻)【作用与应用】1.作用特点:(1)口服易吸收:(2)作用温和:(3)毒副作用少:(4)维持时间较长:2.应用:(1)利尿:影响袢升支粗段皮质部。各型水肿:轻、中度心性水肿首选;肾性水肿效果取决于肾功;肝性水肿效果差。可促进小管上皮细胞基侧钠-钙交换,抑制高尿钙引起的肾结石。(2)抗利尿:治疗尿崩症。①抑制磷酸二酯酶,增加远曲和集合管细胞内cAMP,对水通透性提高,重吸收增加。②细胞外液Na+降低,血浆晶体渗透压降低,渴觉减少,饮水减少,尿量因而减少。【体内过程】口服吸收较完全,1~2小时出现作用,持续12小时左右;主要分布在肾脏;可通过胎盘;主要经近曲小管分泌排出。【不良反应】1.电解质紊乱:低K+症等,注意补钾。2.高尿酸血症:可诱发痛风。3.影响代谢:升高血糖与抑制胰岛细胞有关、增加血脂,糖尿病、高脂血症者慎用。4.其它:粒细胞下降、血小板减少性紫癜等;过敏性红斑、丘疹及日光性皮炎。(三)低效利尿药:螺内酯(spironolactone;安体舒通)【作用与应用特点】1.缓慢、温和、持久;多不单用。2.竞争性拮抗醛固酮,治疗醛固酮增多的水肿。3.不良反应少:头痛、嗜睡,偶见皮疹;男性乳房发育和女性面部多毛等;可致高血K+。氨苯喋啶(Triamtereme)【作用与应用特点】留钾利尿。1.作用比螺内酯快、强,短。2.切除肾上腺动物仍利尿:直接抑制Na+重吸收,减少K+、H+向管腔分泌,抑制Na+—K+交换,尿中Na+、Cl-排出多、K+排出少。3.作用弱,常与噻嗪类合用减少引起低K+,增强利尿效果。增加排尿酸,可用于痛风病人利尿。4.不良反应少,偶见恶心、呕吐、腹泻、皮疹;可致高血钾症。阿米洛利(amiloride)※乙酰唑胺:为CA抑制剂,利尿作用弱,主要用于非水肿的其他疾病:治疗青光眼;碱化尿液和治疗代谢性碱血症;防治急性高山反应等。四.脱水药:共同特点:①不被代谢并以原形经肾排泄;②增加血浆渗透压,使组织脱水;③不被肾小管重吸收,形成小管内高渗透压而阻止原尿重吸收,增加尿量。甘露醇、山梨醇,高渗葡萄糖等。甘露醇【作用与应用】1.脱水作用:分布于血液,提高血浆渗透压,使组织内水分被摄入血液,降低颅内压和眼内压。用于脑瘤、颅脑疾患或组织缺氧所致脑水肿;降低青光眼病人眼内压。2.利尿作用:①增加肾血流,提高GFR;②在肾小管内形成高渗,影响稀释与浓缩功能。③血容量增加使醛固酮和ADH分泌减少,减弱远曲与集合管对H2O、Na+重吸收。预防急性肾衰;创伤、出血、休克等的少尿。【不良反应】头痛、眩晕等;心功不全者禁用。※山梨醇:同甘露醇,但部分转化为糖而失去高渗作用。※高渗葡萄糖:作用短而弱;使用方便,无特殊副作用;与甘露醇合用可提高效果。易进入脑脊液,致颅内压回升,引起“反跳”。END!前一章下一章
本文标题:高效利尿药呋塞米
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