2012年中国成人失眠诊断与治疗

中国成人失眠诊断与治疗指南2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组失眠的定义与分类•失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。•失眠表现为①入睡困难（入睡时间超过３０ｍｉｎ）②睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥２次）③早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，通常﹤６ｈ④同时伴有日间功能障碍。•失眠根据病程分为：急性失眠（病程＜１个月）；亚急性失眠（病程≥１个月，＜６个月）慢性失眠（病程ｔ＞６个月）。失眠的定义与分类•失眠按病因划分为原发性和继发性两类•继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。•失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系——共病性失眠的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。失眠的临床评估1.病史采集：•躯体疾病、用药史、精神障碍、总体睡眠状况包括入睡潜伏期（上床开始睡觉到入睡的时间）、睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间；•进行睡眠质量评估——匹兹堡睡眠质量指数（ＰＳＱＩ）问卷等量表；•日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病；•针对日间思睡患者进行Ｅｐｗｏｒｔｈ思睡量表（ＥＳＳ）评估，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍；失眠的临床评估记录２周的睡眠日记•每日上床时间，估计睡眠潜伏期；•记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间；•记录从上床开始到起床之间的总卧床时间，根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间；•计算睡眠效率：即实际睡眠时间／卧床时间x１００％•记录夜间异常症状（异常呼吸、行为和运动等）；•日间精力与社会功能受影响的程度；•午休情况；•日间用药情况和自我体验。失眠的临床评估2.量表评估：（１）Ｅｐｗｏｒｔｈ思睡量表(ＥＳS)；（２）失眠严重程度指数（ＩＳＩ）；（３）匹兹堡睡眠质量指数(ＰＳＱＩ)；（４）Ｂｅｃｋ抑郁量表；（５）状态特质焦虑问卷（ＳＴＡＩ）；（６）疲劳严重程度量表（７）生活质量问卷（ＳＦ－３６）；（８）睡眠信念和态度问卷失眠的临床评估3.客观评估：整夜多导睡眠图（ＰＳＧ）;多次睡眠潜伏期试验；体动记录仪；神经功能影像学；失眠的诊断必须符合以下条件：１．存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。２．在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。３．患者主诉至少下述１种与睡眠相关的日间功能损害：（１）疲劳或全身不适；（２）注意力、注意维持能力或记忆力减退；（３）学习、工作和（或）社交能力下降；（４）情绪波动或易激惹；（５）日间思睡；（６）兴趣、精力减退；（７）工作或驾驶过程中错误倾向增加；（８）紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；（９）对睡眠过度关注。失眠的治疗（一）总体目标1.改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间；2.恢复社会功能，提高患者的生活质量；3.减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险；4.避免药物带来的负面效应。（二）干预方式药物治疗和非药物治疗（心理行为治疗等等）失眠的药物治疗目前临床治疗失眠的药物主要包括•苯二氮卓类受体激动剂（benzodiazepinereceptoragonistsBZRAs）•褪黑素受体激动剂•具有催眠效果的抗抑郁药。失眠的药物治疗一.BZRAs：1.传统的苯二氮卓类药物（benzodiazepinedrugs,BZDs）①可非选择性激动ｒ氨基丁酸受体Ａ（GABAA）上不同的ａ亚基，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。②艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮、三唑仑、阿普唑仑、氯氮卓、地西泮、劳拉两泮、咪哒唑仑。③缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中一短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状。④禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。失眠的药物治疗2.新型非苯二氮卓类药物（nonbenzodiazepinedrugs,non-BZDs）①对GABAA上的ａ1亚基更具选择性，主要发挥催眠作用。②唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆③半衰期短，次日残余效应被最大程度地降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低。治疗失眠安全、有效，长期使用无显著药物不良反应，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。失眠的药物治疗二.褪黑素和褪黑素受体激动剂：1.褪黑素参与调节睡眠－觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍，但由于临床应用尚无一致性结论。故不建议将褪黑素作为催眠药物来使用。2.褪黑素受体激动剂包括雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀等。①雷美尔通：可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效。由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，故已获准长期治疗失眠。失眠的药物治疗②阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是５羟色胺受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期。增加睡眠连续性。褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。失眠的药物治疗三.抗抑郁药物：部分抗抑郁药具有催眠镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。１.三环类抗抑郁药物：①阿米替林能够缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率,但可减少慢波睡眠时间，且不良反应多，如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等。因此，不作为失眠的首选药物。②小剂量的多塞平（３-６ｍｇ／ｄ）因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况。具有临床耐受性良好。无戒断效应的特点，近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。失眠的药物治疗2.选择性５-羟色胺再摄取抑制刺（SSRIs）：虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。如：帕罗西汀。3.５-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：包括文拉法新和度洛丙汀。4.抗抑郁药物与ＢＺＲＡｓ联合应用老年失眠患者治疗•首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育，尤其强调接受心理行为治疗）。•药物推荐使用non一BZDs或褪黑素受体激动剂。•必需使用BZDs药物时需谨慎．若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理，同时需注意服用BZDs引起的肌张力降低有可能产生跌倒等意外伤害。•老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始，短期应用或采用间隙疗法，不主张大剂量给药，用药过程中需密切观察药物不良反应。伴有呼吸系统疾病患者•BZDs：在慢性阻塞性肺病（COPD）、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用。•Non-BZDs：受体选择性强，次晨残余作用发生率低，可使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠患者。•对高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs。•褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者，但需要进一步的研究。常用镇静催眠药物治疗剂量内产生的不良反应及并发症常用镇静催眠药物用法用量及主要适应症常用镇静催眠药物用法用量及主要适应症失眠的心理行为治疗•睡眠卫生教育•认知治疗•刺激控制疗法•睡眠限制疗法•松弛疗法失眠的心理行为治疗睡眠卫生教育：（１）睡前数小时（一般下午４点以后）避免使用兴奋性物质（咖啡、浓茶或吸烟等）；（２）睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠；（３）规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动（４）睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物；（５）睡前至少１ｈ内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目；（６）卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜；（７）保持规律的作息时间。失眠的心理行为治疗认知行为疗法的基本内容：（１）保持合理的睡眠期望；（２）不要把所有的问题都归咎于失眠；（３）保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图（强行要求自己入睡）；（４）不要过分关注睡眠；（５）不要因为1晚没睡好就产生挫败感；（６）培养对失眠影响的耐受性。失眠的心理行为治疗心理行为治疗通常是认知治疗与行为治疗（刺激控制疗法、睡眠限制疗法）的综合，同时还可以叠加松弛疗法以及辅以睡眠卫生教育。失眠的综合干预推荐的组合治疗方式：首选心理行为治疗和non-BZDs（或褪黑素受体激动剂）组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物，否则将non-BZDs改为间断用药，治疗全程保持心理行为治疗干预。谢谢