自发性气胸

第二章呼吸系统疾病病人护理第十四节自发性气胸学习目标掌握自发性气胸的临床表现与护理熟悉诊断与治疗原则了解病因与发病机制病例分析患者男性，60岁，慢性咳嗽、咳痰15年，伴活动后气促4年，因在家提液化气罐时突然出现右侧胸痛难忍，随之出现呼吸困难而立即入院。查：呈急性病容，T37℃，P118次/分，R37次/分，BP160/95mmHg，气管向左侧移位，右侧呼吸音减弱，余（-）。医疗诊断为右侧自发性气胸。问题何为自发性气胸？其病因是什么？气胸的类型有哪些？有什么样的临床症状呢？为什么有这样的症状呢？该病人为什么诊断为自发性气胸呢？患者有哪些护理诊断？紧急的护理措施有哪些？概述正常胸膜腔不含气体密闭潜在腔隙，当气体进入胸膜腔，造成积气状态，称气胸。分类：自发性、外伤性、医源性定义系指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，或靠近肺表面的肺大泡、细小气肿泡破裂，使肺及支气管内的气体进入胸膜腔，造成的胸腔积气和肺萎缩分类：原发性和继发性二、病因和发病机制1．原发性气胸：指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。多数为脏层胸膜下肺泡先天性肺弹力纤维发育缺陷或炎症瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂所致；多见于瘦高型男性青壮年；可能与吸烟，瘦高体型（一）病因2．继发性气胸：在肺疾病基础上发生的气胸，以COPD最常见常继发于肺或胸膜疾病基础上，如慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形成肺大泡或直接损伤胸膜所致，细菌进入胸腔引起化脓性感染，形成脓气胸。诱因气压骤变、剧咳、喷嚏、屏气或高喊大笑、举手欢呼、抬举重物等用力过度。自发性气胸常继发于慢性阻塞性肺病，其次是特发性气胸。（二）发病机制肺组织异常气道内压力过高脏层胸膜破裂空气进入胸腔压迫心脏纵隔移位气胸的病理生理变化气胸→胸膜腔内压↑→负压对肺的牵引作用丧失→正压对肺产生压迫→肺失去膨胀能力→限制性通气功能障碍→肺容量↓→肺活量↓→最大通气量↓→通气/血流↓→动静脉分流↑→低氧血症大量气胸→胸腔负压对静脉血回心的吸引作用丧失→回心血量↓→心输出量↓→心率↑、血压↓→休克张力性气胸→纵隔移位→循环障碍→窒息死亡二、临床表现★（一）症状1.胸痛：首发症状是患侧突发胸痛，发病诱因抬举重物、用力过猛、剧咳、屏气、大笑，多于正常活动或休息发生。突感一侧针刺样或刀割样，随之干咳和呼吸困难。2.胸闷、气促：严重程度取决于三个因素：有无肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生速度、胸膜腔内积气量及压力3.咳嗽：轻到中度刺激性咳嗽，由气体刺激胸膜所致（二）体征患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。体征：取决于积气量小量：体征不明显大量：呼吸增快，呼吸运动减弱，发绀，患侧胸部膨隆；气管向健侧移位，肋间隙增宽，语颤减弱叩诊：过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失，右侧气胸时肝浊音界下降听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时，可闻及胸内振水声并发症：纵隔气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸1.闭合性（单纯性）气胸。胸膜破裂口小，随肺萎陷自行关闭，气体不再进入胸膜腔，抽气后压力不再复升。2.交通性（开放性）气胸：空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。3.张力性（高压性）气胸：★多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出。故此型气胸为内科急症。（二）临床分型空气进入胸腔肺缩小肺伤口闭合，空气不再进入胸腔闭合性气胸见动画1空气进入胸腔肺缩小肺伤口不闭合吸气空气进入胸腔，呼气空气排出胸腔纵膈摆动交通性气胸见动画8吸气时空气从肺破口处进入胸腔肺缩小空气进入皮下把心脏挤向对侧呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高张力性气胸见动画13三、实验室及其他检查1．胸部X线检查是诊断气胸、判断疗效的重要方法2．胸腔内压测定胸内负压消失（一）检查X射线检查：患侧透光度增强，内无肺纹理.了解积气量、部位，基础病变，有无积液、粘连、纵隔移位等胸部CT：更好特殊征象：包裹性气胸、液气胸、局限性气胸1.突然发生胸痛，刺激性干咳和呼吸困难2.气胸体征3.Ｘ线胸片检查显示胸腔积气和肺萎缩（二）诊断要点气胸的鉴别诊断支气管哮喘、肺气肿急性心梗肺栓塞肺大疱、肺囊肿、空洞其他：胸膜炎、肺癌、溃疡病穿孔、膈疝等四、治疗要点★治疗目的(1)促进肺复张(2)消除病因(3)减少复发治疗方案：根据气胸类型、病因、肺压缩程度、有无基础肺病或并发症、气胸发生频次来决定治疗方案：(1)保守治疗(2)排气治疗(3)并发症处理1.一般性治疗措施：安静休息（每日自行吸收气体1.25～1.8%）吸氧、镇静、镇痛监测病情：气胸发生后24-48小时内预防感染治疗基础肺病2、排气减压治疗（1）紧急排气张力性气胸可用小刀或大号针头直接从患侧锁骨中线第二肋间或腋前线第4－5肋间刺入胸腔进行急救迅速将无菌针头经患侧肋间隙插入胸膜腔，排除胸腔内高压气体，缓解呼吸困难大号针头帮扎以橡皮指套，指套顶端剪一裂口，将针刺入胸膜腔穿刺部位：锁骨中线外侧第二肋间隙或腋前线第4-5肋间隙，闭合性气胸：排气指征：积气量20％，有症状；积气量动态性增多；变为张力性气胸排气方法：注射器抽气（2）气胸箱抽气：最常用一次抽气量不超过1升，胸膜腔内压力降至0-2cmH2O（3）胸腔插管水封瓶闭式引流或连续负压吸引胸腔闭式引流术：指征：不稳定性气胸、张力性气胸、交通性气胸、症状重的闭合性气胸、基础肺功能差的气胸、反复发作的气胸方法：单管闭式引流；双管或多管闭式引流；负压闭式引流闭式引流及拔管时间：(夹管24～48h)3、胸膜粘连术(化学性胸膜固定术)胸膜粘连术指征：拒绝手术者且(1)持续性或复发性气胸；(2)双侧气胸；(3)合并肺大疱；(4)肺功能不全，不能耐受手术。粘连剂：四环素粉针剂、多西环素、灭菌精制滑石粉；50％葡萄糖等4、手术治疗内科治疗无效者可以考虑手术指征：长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败、胸膜增厚致肺膨胀不全、多发性肺大疱方法：胸腔镜开胸手术5、原发病及并发症处理积极治疗原发病，避免诱因，预防和处理继发的细菌感染。五、护理诊断/问题1.低效性呼吸型态与肺扩张能力下降、疼痛、缺氧、焦虑有关。2.疼痛与气体刺激胸膜或胸腔置管引流有关。3.有感染的危险与胸腔与气道相通及或胸腔置管有关。六、护理措施★１．低效性呼吸形态１）嘱病人绝对卧床休息，协助采取有利于呼吸的体位；避免一切增加胸腔内压力的活动：如屏气、咳嗽等；２）给氧；３）协助医师做好各种检查和准备工作，如胸腔闭式引流装置，并做好解释工作；４）有呼吸困难时护士床边陪护，并说明正在采取措施，使其产生安全感，以减少焦虑；5）病情观察，观察的内容；6）胸腔闭式引流的护理：解释、准备、效果观察，搬动、引流不畅的处理，注意无菌（具体同外科胸腔闭式引流的护理）。２．疼痛１）环境；２）关心体贴病人，采取相应的措施减轻或控制疼痛：分散注意力；深呼吸；咳嗽或活动时用枕头或用手压住引流处伤口，体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛；按医嘱给以止痛剂；３）避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧。４）遵医嘱给以止咳剂；５）加强营养，多进纤维素，保持大便通畅；６）置管的病人，肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，必要时按医嘱镇静剂。7）密切观察病情变化：注意胸痛、呼吸困难、生命体征及肺部体征的变化，经常巡视病房，及时听取病人主诉。保健指导１．积极治疗原发病；２．避免各种诱因防止气胸复发；３．一旦出现胸闷、突发性胸痛或气急则提示气胸复发的可能应及时就医。4．协助医生做好检查准备和配合工作5．缓解疼痛6．做好胸腔闭式引流的护理：参见《外科护理学》有关内容7．健康指导：治疗原有肺部病，避免诱发因素效果评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。课堂小结1.自发性气胸指肺组织自发破裂，空气进入胸膜腔。2.典型表现为患侧突发胸痛、干咳、呼吸困难，患侧叩诊鼓音、呼吸音减低、气管向健侧移位。3.最主要的治疗是排气减压治疗。最容易忽视的护理是指导病人避免诱因。