耳鼻喉科常用治疗

鼻腔冲洗法目的用于治疗萎缩性鼻炎，鼻及鼻窦手术后及鼻咽癌放射治疗后，以去除鼻腔、鼻咽部脓痂，减少臭味。用具及药品灌洗桶、面盆、橡皮管、橄榄头及500～1000ml温生理盐水方法病人取坐位，将装有温盐水的灌洗桶悬挂于距病人头顶约1m的高度，橄榄头塞入患侧前鼻孔，病人稍低头，须下接面盆，张口呼吸。盐水注入一侧鼻腔并经对侧流出时，即可将鼻腔内的分泌物或痂皮冲出。一侧鼻腔冲洗后可按此法冲洗对侧鼻腔。也可用鼻腔冲洗器冲洗。注意事项－－急性炎症时禁止冲洗，以免炎症扩散。－－灌洗桶不宜悬挂过高，防止因压力过大将分泌物冲入咽鼓管－－冲洗时勿讲话，以免发生呛咳－－冲洗液温度以380C为宜，以免因温度过高或过低而刺激鼻粘膜－－教会病人自行冲洗。鼻腔滴药法目的收缩或湿润鼻腔粘膜，用于检查或治疗鼻腔、鼻窦和中耳的疾病。用具及药品滴鼻药物、滴管或喷雾器。方法取仰卧头低位，使鼻腔低于口及咽喉部。滴入药液3－5滴，轻轻捏鼻翼，使药液与鼻腔粘膜广泛接触，5－10min后恢复正常体位。另外，也可使用喷雾器将药液喷人鼻腔。注意事项不能取仰卧头低位者，可取侧卧患侧向下位。药瓶口、滴管口或喷雾器头不得插入鼻孔碰及鼻翼和鼻毛，以防污染。应教会病人或家属，使其能在家中自行滴药。上领窦穿刺冲洗法目的用于治疗慢性化脓性上领窦炎和诊断上颌窦疾患。用具与药品前鼻镜，棉签或卷棉子，上颌窦穿刺针，橡皮管及接头，20－50ml注射器，治疗碗及弯盘，1%麻黄素生理盐水，500－1000ml温生理盐水，1%丁卡因棉条及治疗用药。方法取坐位，头稍前倾，收缩鼻腔粘膜，1%丁卡因棉条置于下鼻道表面麻醉5－10min。右手持穿刺针（左侧穿刺与此相反），针头斜面朝向鼻中隔一侧，经前鼻孔伸入下鼻道，于距下鼻甲前端约1～1.5cm下鼻甲附着处，向同侧耳廓上缘方向用力刺入上领窦内侧壁，穿刺针进入窦腔后有落空感。然后拔出针芯，用注射器抽吸，若有空气或脓液吸出，证明针已进入窦内。接上带橡皮管的玻璃接头，嘱病人头向前倾，偏向健侧，张口呼吸，手持弯盘接污物。以温生理盐水甲硝唑液连续冲洗，直至将脓液洗净为止。如为双侧上颌窦炎可同法冲洗对侧。冲洗结束可注入抗炎药物，拔出穿刺针棉片压迫穿刺部位止血。记录冲洗结果。注意事项适用于8岁以上儿童及成人，高血压病、血液病及急性炎症期病人禁忌穿刺。穿刺部位、方向要准确，以免刺入邻近器官组织。上颌窦内不宜注入空气，冲洗时不可用力过大，以免发生气栓。如冲洗不畅，不应勉强冲洗，应改变进针部位，方向及深度，并收缩中鼻道粘膜，如仍有阻力应停止冲洗。穿刺过程中若发生昏厥等意外情况应停止穿刺，去枕平卧，密切观察生命体征，根据病人情况，给予必要的处理。穿刺后嘱病人在治疗室休息片刻，若出血不止，可用0.1%肾上腺素棉片紧填下鼻道止血，并告知病人3－5天内擤鼻涕时带有少量血液为正常现象，出血较多及时到医院处理。鼻窦负压置换疗法目的经吸引使鼻窦腔内形成负压，将药液引入鼻窦，治疗慢性化脓性全组鼻窦炎。用具及药品吸引器及带橡皮橄榄头或波氏球，换药碗，1%麻黄素生理盐水及其它治疗药物如抗生素、糖皮质激素和α-糜蛋白酶等。方法擤净鼻涕，取去枕仰卧，肩下垫枕，使下颌颏部与外耳道呈一垂直线。两侧鼻孔各滴1%麻黄素3－5滴，收缩鼻腔粘膜。5min后将抗生素、糖皮质激素及α-糜蛋白酶等治疗药物混合液2－3ml注入鼻腔，将与吸引器相连的橄榄头或预先已排气的波氏球塞入治疗侧前鼻孔，用手指压紧另一侧鼻孔，并令患者连续发“开、开、开”音，同步开动吸引器或放松波氏球。每次持续1－2秒，重复6－8次。同法交替两侧鼻腔滴药、吸引。注意事项压力不宜过大（压力一般为20－24kPa）负压吸引时间不宜过长，以免引起真空性头痛。急性鼻炎、急性鼻窦炎、鼻出血、鼻部手术后伤口未愈、高血压病人等不宜使用此方法。先天性耳前瘘管是一种先天性外耳畸形。为第一鳃沟在胚胎期融合不全或第1、2鳃弓的6个小丘样结节融合不良造成的遗迹，是常见的耳科疾病之一。瘘管多以单侧多见，女性多于男性。瘘管口常位于耳轮脚前，管壁内衬以复层鳞状上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等。管腔内有脱落上皮及角化物，因感染腐败可排出具有臭味的分泌物。瘘管可有分支，瘘管的分支除个别深达鼓沟或向后达乳突表面者外，一般均较短。护理评估先天性耳前瘘管出生时即存在，平时可以无自觉症状，偶于挤压时，可有少许粘液或皮脂样物从瘘口溢出。继发感染时，则局部疼痛剧烈，皮肤发红、肿胀、发热，最后形成脓肿。若反复感染，局部可形成脓瘘或瘢痕。本病患者常有自卑感，不愿被他人知道患有耳前瘘管。当感染化脓或溃破时则十分担忧。担心感染是否能被彻底控制、手术能否彻底切除瘘管，手术后是否会复发，也担忧感染或手术遗留瘢痕而影响美观。护理诊断皮肤完整性受损由耳前瘘管反复感染，脓肿破溃所致。有感染的危险当局部污染细菌入侵，则有感染化脓之可能。体温过高因先天性耳前瘘管合并感染引起。焦虑与反复感染或担心手术效果有关。护理计划预期目标病人能大致了解耳前瘘管的发生机理及感染的各种原因，掌握保持耳部清洁的方法，尽量避免感染。病人了解手术目的及大致过程，主动配合治疗和护理，促进痊愈。护理措施先天性耳前瘘管患者一般在合并感染时方来医院就诊，此时，可按医嘱指导患者全身或局部使用抗生素。对已形成脓肿者，应先切开引流，置放引流条，每日换药。但脓肿切开术前应向患者说明病情及必要性，以消除其紧张心理。感染控制后，如需行耳前瘘管切除术，应向患者及家属说明手术的目的和大致过程，以及术后会遗留瘢痕，做好心理护理。术前按医嘱准备美蓝注射液等物品。术后需及时换药，保持敷料干燥和切口清洁，促进切口早期愈合。鼓膜外伤常因直接或间接的外力损伤所致。可分器械伤（如挖耳时刺伤鼓膜；医源性损伤如取耵聍；矿渣等烧伤）及压力伤（如掌击耳部、炮震、放鞭炮、潜水、高台跳水等）。其它尚有颞骨纵行骨折、动物性异物损伤等。护理评估鼓膜外伤破裂后，多突感耳痛、听力突然下降伴耳鸣和耳内堵塞感，有时见外耳道内有少量鲜血。压力伤除出现以上症状外，还可由于镫骨强烈运动而致内耳受损，出现眩晕、恶心或混合性聋。检查发现外耳道内可见血迹或血痂，鼓膜穿孔多为不规则或裂隙状裂孔，穿孔边缘常有少量血迹，听力检查呈传音性或混合性聋。若外耳道内出血量较多且有水样液流出，则提示有颞骨骨折或颅底骨折所致脑脊液耳漏。护理诊断/问题疼痛－－耳痛，由外伤及手术引起。鼓膜完整性受损－－由耳外伤或鼓膜外伤鼓膜穿孔所致感知改变－－听力下降，出现传音性或混合性聋，与鼓膜穿孔或内耳受损有关。护理计划预期目标主诉耳痛减轻或消除，耳鸣好转，听力改善或恢复正常。能运用有效方法防止外耳道及中耳污染，以避免中耳感染导致化脓性中耳炎。护理措施按医嘱全身应用抗生素，嘱病人外伤后三周内不可擤鼻、外耳道进水和点药，在外伤初期避免应用鸡蛋皮、大蒜皮等修补鼓膜，以避免发生中耳感染，延误鼓膜之愈合。外耳道用75%酒精棉球拭净，外耳门用消毒干棉球填塞。如果穿孔鼓膜不能于4周内自行愈合，需要行Ⅰ型鼓室成型术，鼓室形成术后移植膜愈合之前禁止擤鼻或轻擤鼻，定期外耳道清拭消毒，用抗菌素滴耳剂耳浴防止感染。术后应定期到医院随访；术后避免上呼吸道感染以免感染中耳影响手术效果。加强卫生宣教，严禁用发夹、火柴杆等锐器挖耳。取出外耳道异物或耵聍时要谨慎，避免损伤鼓膜。如预知附近有爆炸声时，要戴防护耳塞。分泌性中耳炎中耳非化脓性炎性疾病，以中耳积液（浆液性、漏出液或渗出液或粘液）和传音性耳聋为主要特征。对分泌性中耳炎的命名，尚无统一意见，同义词甚多，均系根据其病理过程中的某一特点，其中主要是根据中耳积液产生的机理和液体的性质而进行的命名渗出性中耳炎、浆液性中耳炎、粘液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室积水、非化脓性中耳炎等。如果鼓室积液极为粘稠呈胶胨状，则称为胶耳分泌性中耳炎可分为急性和慢性两种，急性分泌性中耳炎早期若及时处理，可获痊愈，否则即转变为慢性分泌性中耳炎，后者若仍未得到合理治疗，拖延日久，中耳可发生粘连、鼓室硬化等不易恢复的病变，或继发感染化脓，甚至可形成胆脂瘤。此病多发生于冬春季节，儿童、成人均可发病，儿童患者常被忽视。病因与发病机制分泌性中耳炎病因尚未完全明确，目前公认咽鼓管功能障碍，感染和免疫反应为主要病因。咽鼓管功能障碍为本病基本病因，引起咽鼓管功能障碍的因素有咽鼓管机械性阻塞（如小儿腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤等）及功能障碍（如司咽鼓管开闭的肌肉腭帆张肌收缩无力、咽鼓管软骨弹性较差、咽鼓管的清洁和防御功能障碍等）。如果由于各种原因使咽鼓管的通气功能发生障碍，中耳内的空气被吸收后得不到补充而为负压，甚至呈真空状态，中耳粘膜中的静脉出现扩张，管壁通透性增加，血清漏出并聚积于中耳，便开始形成鼓室积液，如进一步发展，中耳腔粘膜则出现上皮增厚、上皮细胞化生、杯状细胞增多，分泌增加。上皮下病理性腺体组织形成，固有层血管周围淋巴细胞与浆细胞浸润，疾病恢复期，腺体逐渐退化，分泌物减少，粘膜恢复正常。感染近年来的研究发现，分泌性中耳炎，可能是中耳的一种轻型的或低毒性的细菌感染，细菌内毒素在疾病发病机制中，特别是病变迁延为慢性分泌性中耳炎的过程中可能起了一定作用。免疫反应有学者认为，中耳是一个独立的免疫防御系统，慢性分泌性中耳炎可能属于一种细菌感染引起的Ⅲ型变态反应。护理评估健康史既往有慢性鼻窦炎、鼻咽炎、腺样体肥大、鼻咽部肿瘤、鼻中隔偏曲等病史。头颈部肿瘤放射后易发生此病。症状与体征全身症状无明显周身不适，体温可微有升高，早期小儿上呼吸道感染者可有高热及哭闹不安。局部症状听力减退表现为传音性聋，自听增强，即听外界声音低，但听自己说话响声增大，却听不清楚，当头位前倾或偏向健侧时，积液可离开蜗窗听力可暂时好转，患本病小儿常因对声音反应迟钝，注意力不集中，学习成绩下降由家长带来医院就诊。耳痛及耳鸣起病初期可有轻微耳痛，多以阻塞或闷胀感为主，压迫耳屏后症状可暂时减轻。耳鸣为低音性，在打呵欠、擤鼻时可出现气过水声，耳鸣可稍有好转。检查早期鼓膜紧张部或松驰部边缘充血，鼓膜内陷，表现为光锥缩短、变形或消失；锤骨柄向后、上方移位；锤骨短突明显外凸；鼓室积液时，鼓膜失去光泽，呈淡黄色或琥珀色，积液未充满鼓室时，可见弧形液平线，凹面向上，变动头位时此线移动并始终与地平线保持平行。音叉试验及纯音听力检查结果为传音性聋，少数病人听阈无明显改变，重者听力损失可达40dB左右，在病程中，听阈可以有一定的波动，这可能与中耳积液量的变化有关，听力损失主要以低频为主，但由于中耳传声结构及两窗的阻抗变化，高频气导及骨导听力亦可下降。声导抗图检查对分泌性中耳炎的诊断具有重要指导意义，B型鼓室曲线为分泌性中耳炎的典型曲线；C3型高负压型曲线提示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液。对于一侧鼓室积液的成年病人，应特别注意有无原发病–––鼻咽癌的可能。仔细检查鼻咽部和双侧颈深淋巴结上群是非常必要的。同时，应测定血清中EB病毒抗体水平护理诊断/问题感知改变听力下降及耳鸣，与分泌性中耳炎咽鼓管阻塞有关。舒适状态改变与鼓室积液引起的耳痛、耳鸣、耳闷塞感有关。知识缺乏与缺乏信息来源有关。护理计划预期目标病人掌握自行咽鼓管吹张(捏鼻鼓气法)的方法。病人自述听力好转或恢复正常，耳鸣及耳内闭塞感消失。护理措施成人鼓室积液者，需在局麻下行鼓膜穿刺抽液，若液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸尽，则应行鼓膜切开术，小儿由于不能配合，故应在全麻下行鼓膜切开术，术前应向患者（或患儿家属）说明手术的必要性及大致过程，消除恐惧心理。可采用波氏法（小儿），导管吹氧法或捏鼻鼓气法行咽鼓管吹张，应向病人特别讲解捏鼻自行鼓气法的方法及有关注意事项，使病人能正确实施。可遵医嘱用1%麻黄素液或与二丙酸倍氯米松气雾剂交替滴（喷）鼻，保持鼻腔及咽鼓管通畅。注意不能长时间使用，避免引起药物性鼻炎。如分泌性中耳炎与鼻咽部或鼻腔疾病有明显相关性，如腺样体肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻咽炎等，则必须行相应的腺样体切除术、鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术，应向患者讲清上述疾病是引起分泌性中耳炎的重要原因，必须彻底治疗，并向患者讲明诊疗大致过程，减轻患者精神负担，愉快地配合治疗、护