临床病理学限选课课件总结1

历史回顾与现状1、本是同根生——外科病理工作最初是由外科医师和妇产科医师所开创的（据说Williams.Halsted是开创Hopkins外科病理学的第一个外科医师）我国的病理学事业开始于20世纪20年代，当时有胡止祥、梁伯强等人开展的2、现状：联系更密切⑴病理更加重视临床资料⑵临床对病理的更加依赖病理与影像学放射学研究是影像，病理学研究是实体，影像与实体的相互印证：能——提高影像学医师的诊断水平能——解释影像学中出现的诊断错误病理与内科学肝穿刺活检病理诊断是慢性肝炎分类的基础；肾穿刺活检病理诊断是肾小球疾病分类的基础；胃肠粘膜、纤支镜活检等病理与放射治疗•了解放射治疗的效果；对正常组织的影响；与肿瘤组织学分类的关系；病理与肿瘤化疗•提供依据：提供选择不同治疗方案的依据•病理学≠病变组织形态学•病理学包括了从病变分子水平到机体出现疾病中的功能和结构变化的知识和理解。•病理学正在不断的改变，修正和扩展。临床病理学的主要分支有：•经典病理学•现代病理学经典病理学外科病理学(亦称诊断病理学)：指临床上由于诊断和治疗的需要，对取自病人活体内的病变组织、细胞，应用形态学的观察方法对组织进行检查，作出病理诊断，提供临床治疗和评价预后的可靠依据。它是病理学的一个重要分支。诊断细胞学：通常也被列入外科病理学的范围。（一）确定疾病的诊断•尽管临床检验技术和影像医学的发展，有些疾病在经过临床有关检查后就能做出临床诊断，但并不是全部。•无论临床检查技术多么进步，病理诊断仍然是最可靠和最后的诊断，是无法取代的。•无论CT、MRI，还是PET，都不能100%明确是肿瘤还是炎症。（二）为临床选择治疗方案提供依据•正确诊断－－－治疗方案及术式选择•正确诊断－－－决定切除范围宫颈病理活检：既能明确是否是癌、是哪种癌，又能判定是原位癌还是原位癌累及腺体，还是早期浸润癌，而且对后者可判明浸润深度和广度。如病理诊断为原位癌或累及腺体－－－宫颈锥形切除术，治愈率近100%癌浸润深度5mm、宽度7mm，则不属早期癌，应当全切子宫甚至扩大切除以足够综合的诊断提供给临床，以使临床医生能为患者选择最佳的治疗方案，如：•术后肺鳞癌宜放疗，腺癌宜化疗，小细胞癌宜放疗加化疗；•乳腺癌ER、PR阳性者辅以内分泌治疗•多药耐药基因（MDR）的检测有助于选择合理的化疗药物等（三）提供疾病的严重程度和预后的信息•肿瘤的组织学类型、浸润的程度、有无转移等判定疾病程度和预后的重要指标例如：同样是浸润性乳腺癌尚无转移普通类型的导管癌10年存活率为30%特殊类型的粘液腺癌则为70%以上浸润程度轻或无转移的癌预后优于浸润广泛或有转移者（四）帮助临床判定病情趋向及疗效•肠道恶性肿瘤的CEA水平变化•白血病患者在骨髓移植前、后要做骨髓活检，判断白血病细胞是否被杀灭、移植的骨髓细胞是否存活以及免疫排斥反应的程度等•肝移植后，定期肝活检，以判定有无免疫排斥反应，临床可根据活检监测的情况，采取相应的措施（五）尸检报告可全面总结临床对某种疾病的断、治疗的全过程•尸检全面了解疾病的诊断正确，治疗是否恰当，以便总结经验•了解疾病的发病，疾病的演变、转归等全过程。对促进医学发展具有非常重要的意义（六）其它•为科学研究积累宝贵的资料•为提高临床诊断水平服务•为发现新病种、新类型做贡献等A(autopsy)—对死亡者的遗体进行病理剖检—尸检。B(biopsy)—用局部切取、钳取、搔刮、摘取等手术方法从患者活体获取病变组织进行病理检查。C(cytology)—针吸病变组织或采集病变处脱落细胞涂片染色进行病理学检查。病理医生的ABC病理标本的大体观察与取材病理医生必须对活检组织标本，尤其是切除标本，即时验收送检标本，注意查对姓名、编号、标本与送检单记载是否相符。病理医生要了解有关临床病史、相关的实验室检查结果，根据外科医生送检的标本所应用的钳夹、缝合或涂墨水的方法标明解剖学位置，特别对标明组织学的切缘要仔细观察，详细描述在病理报告中。1、组织及时固定：固定液为组织体积的10倍以上。最常用的固定液为10%formalin，其渗透组织的能力为1mm/小时，大标本一般需6-12小时。胃肠等腔道器官应剪开，用大头针钉在硬纸板上，面朝下固定，肺固定时其上应加上脱脂棉，防止肺表面干燥，利于固定液渗入。钙化组织与骨组织应脱钙处理，骨标本一般需2-3周固定。结核病变应加长固定时间。固定标本不能冻存。若当时无合适的固定液，可将标本浸泡于生理盐水中冰箱内保存。若需要特殊处理标本，如微生物培养、免疫组织化学、电镜观察等，外科医生在手术前就应与病理医生联系来确定组织特殊的固定方法。2、取材：应详细记录大体标本的外观与特征、病灶大小、病变边缘与组织切缘的距离及对淋巴结的检查情况，必要时应画简图示意，取材数量不宜过少，瘤周淋巴结应全部取材，多发性肿瘤结节也应编号逐一取材。取肿瘤组织标本时应该取瘤组织、瘤与非瘤交界处组织及手术切缘或管道断端。取病灶组织块一般1.5*2*0.2cm3。取材厚度不宜超过3mm。在切取纤维组织、肌肉组织时尽可能按纤维平行走向切取，小组织如胃粘膜、肾活检组织、肝活检等应用滤纸包裹或用伊红标记。取材的任务•1全面观察及描写标本性状；•2选取有代表性的组织块制片。肉眼检查的一般程序•观察标本先看表面，后看切面。•描述大小、形态、颜色、表面特点，某些标本的重量（如肾上腺等内分泌器官、脾脏、特别巨大的肿瘤等）。•切面注意病灶与周围组织的界限是否清楚，有无出血坏死囊性变，质地，颜色及其他特点。•如为囊性标本，须注意囊壁的厚薄，囊内容物性质，尤其要仔细观察囊内壁是否光滑，有无乳头或突起，对于有乳头处重点取材。•如送检标本为碎组织，注意区分不同性质的组织，必要时分开包埋制片。条索状穿刺标本平行排列于小纸上，再用小纱布包裹。取材操作的一般步骤•切开标本时必须尽量显露正常脏器组织结构的全貌和病变的最大面，便于观察和保存标本。•1从标本最大直径处（对准病变，如系器官必须对准器官门部）一刀切开（尽量不要切断），要求切面宽、平，便于全面观察。切时应用力均匀，力戒挤压。对于皮肤、粘膜病变，则垂直表面取材。•2较大的标本须多做切面时，必须在平行方向作多个切面检查，这样易于保持标本的完整性及原来的面貌。•3对特殊病例，有条件最好先照相，以长期保存病变全貌。•4选取组织块必须有代表性。切除组织块的数量，依巨检病变的具体情况酌定，一般以满足诊断需要为准。选取时注意如下几点：•⑴取材应包括病变的主要部分、病变的不同表现处（如囊性变区，颜色或质地不同区等）以及病变与正常组织交界处等。•⑵若是恶性肿瘤，则必须取其附近的淋巴结，检查手术切缘，胃肠道标本必须取两侧手术断端（一般沿长轴取材），以便明确肿瘤的范围及手术是否将肿瘤完全切除。•⑶太小的标本，特别是内镜活检标本，应点伊红并用纱布包好，以免制片过程中丢失。•⑷切取组织块不宜过厚，一般为1—1.5mm，不超过3mm,大小2cm×2cm,不超过包埋框。•⑸内分泌器官肿瘤（甲状腺、肾上腺等）必须注意带包膜取材。•各种脏器有其独特的大体结构，各种疾病又有其各自的特点，因此，取材的原则是满足病理诊断的需要。在取材时既要采用一般的常规检查方法，又要按照具体情况灵活选择取材方式。常见脏器的取材（一）肿瘤标本•1．肿瘤实体，常规一般取1~4块，必要时适量多取材。•2．肿瘤与其毗邻的组织结构，包括周边、表面和底面等，至少2块。•3．管道脏器肿瘤，如消化管肿瘤，应取病变处管壁全层，病变周边，手术断端至少各1块。•4．位于腔壁上的肿瘤，与肿瘤部位间隔一段距离的无肿瘤腔壁处酌量取材。•5．非肿瘤处的其他结构、器官至少取1块。•6．标本上能检出的淋巴结应全部取材。通常切取其最大切面。胃•1．检查浆膜面有无异常。由浆膜面触摸胃壁，有无肿物及其部位。•2．通常沿大弯剪开，病变位于大弯时沿小弯剪开。•3．测量病变边缘与最近的手术断端的距离，具体定位，如“胃窦小弯侧”。•4．描述肿瘤大小，形态，肉眼观浸润深度等。•5．对于疑早期胃癌者，以最明显病灶的最长径为中轴，纵行切取胃壁数条，视病变范围而定。若可能，病变处尽量全部取材，以准确判定病变浸润深度。•6．对于较大的慢性胃溃疡，“十”字形取材4块。包括溃疡底、壁和与其相邻的黏膜。肠道•1．测量肠管的长度，观察浆膜面有无纤维素性渗出物，有无穿孔或腹膜粘连等。•2．沿病变对侧的肠壁剪开，如不能确定病变的部位，可沿肠系膜附着缘剪开。•3．若有息肉，必须测量蒂部的长度，并沿蒂部基底附着部取材，观察有无早期癌变及是否侵犯肠壁。•4．其他与胃相似。肺•1．肺的剖开一般采用两种方法：•①沿肺标本的最长径线，从肺外缘水平地朝肺门方向将肺切开。•②由肺门处支气管或其分支插入两根探针，顺两根探针之间，沿探针引导的方向将肺切开，并再与该主切面平行地进行多个切面。•2．注意观察肿块与支气管的关系，肿块边缘与支气管手术断端的最近距离。•3．注意有无侵犯胸膜，带最近的胸膜取材。•4．支气管断端横切取一块，包括全环。肾脏•1．由肾脏外缘至肾门方向将肾等分为二，暴露肾实质和肾盂。•2．取材时注意体现病变与肾包膜及肾盂的关系。•3．如系恶性肿瘤，注意带肾门血管取材。子宫1．确定子宫的前后位置：•①子宫前壁具有圆韧带；•②子宫前面的腹膜反折较高于子宫后面。2．子宫的剖开有两种方法：①在子宫前壁做“Y”或“T”形切开，适用于检查子宫体病变：首先在子宫颈外口对应处至子宫底中点连线处切开前壁，再由子宫底的切端向两侧子宫角处切开前壁。②将子宫前、后对半切开，适用于检查子宫内膜增生或子宫内膜癌：由宫颈外口向宫腔内轻轻放入两只细探针，沿两探针之间将子宫前、后对半完全切开。将前半和后半两部分间隔约1cm，做多个横切面，仔细检查子宫壁各切面•3．子宫颈若无明显病变，前唇或后唇取1～2块，糜烂明显时，酌量取材。•4．对于各级CIN或早期浸润癌者，按顺时针方向将子宫颈连续取材，将黏膜和黏膜下适当间质全部取材，取材时注意包括鳞、柱上皮交界处。卵巢•1．无明显病变或特殊要求时，每侧卵巢最大切面各取1块，包括皮质和髓质。•2．对于囊性病变，注意囊壁粗糙或乳头处及附壁结节适量多取材。乳房•1．观察时注意检查乳头有无病变，酌情取材。•2．将乳房皮肤朝下，沿肿物与乳头连线处将肿块切开，再每间隔2cm做平行切面，仔细观察每个切面。•3．恶性肿瘤至少取3～4块，注意带周边正常乳腺、肌肉或皮肤取材。骨•1．取材前应了解有关临床资料，避免盲目脱钙，破坏细胞结构且拖延诊断时间。•2．临床送检标本若为刮除的碎组织，注意将质软组织与骨质分开，重点取质软组织，因为质软组织往往是真正的病变所在。•3．对于股骨头标本，通过关节面软骨病变最明显处用骨锯锯开，再做若干平行剖面。如关节软骨病变不明显，通过关节凹韧带附着处剖开。•4．骨质标本予以充分脱钙，取材前用清水彻底洗掉固定液.•5、描写标本大小时除内镜活检小标本外，避免以实物形容。对于活检小标本（如胃镜活检标本），应仔细检查瓶塞内面及瓶壁，核对组织块数与申请单是否一致，若组织块少于申请单上的数目，在记录中应加以注明。•6、对于取材有疑问的标本应及时请示上级医师，不得随意取材，以免破坏标本结构，造成诊断困难。•7、不同部位取材的组织（如左右、内外）应在记录中准确地标明。•8、未取材与取完材的标本应分开放置，以免小标本漏取。病理切片1、冰冻切片冰冻切片可以在病人术中进行，以便外科医生决定下一步的治疗方案。对病理医生来说诊断冰冻切片要求快、准、可靠。但冰冻切片质量不如石蜡切片，取材亦有限。2、石蜡切片•石蜡切片虽需较长的制备时间（大约12-24h），但石蜡切片的优点恰是冰冻切片所不具备的，可以多取材、多切片，可以避免冰冻切片中的形成冰晶、造成的细胞肿大等。•某些组织如脂肪、骨等冰冻切片难以切取，而石蜡切片可以获得满意的结果，特别是有些软组织的肿瘤最好用石蜡切片来诊断。•石蜡切片也有利于永久性的保存。•根据需要针对特定的组织成分如粘液、糖原、胞浆内颗粒、色素、胶原、细菌、真菌等可采用特殊的组织化学染色。3、切片的