多发伤护理查房

多发伤的护理查房重症医学医科学习目标疾病概述病例介绍、查体及入院诊断病因辅助检查护理诊断计划与实施病例回顾患者，男，年龄：55岁，缘于入院前2小时车祸外伤，伤后出现左髋部疼痛，活动受限，伴头面部流血，无法活动。神智迷糊，无恶心，呕吐，无胸闷，胸痛，无腹胀，腹痛，无肉眼血尿。为进一步治疗，急诊拟“左股骨上段骨折”收住入院。外伤以来精神嗜睡，未进食，大小便未排。辅助检查专科检查：GCS评分12分。被动体位，左髋部压痛，髋关节活动受限，因疼痛无法明确关节活动范围。左足跟纵向叩击痛阳性。左肩部可见畸形，伴压痛。四肢肌张力正常。辅助查体：我院X线（2017.08.25）：左股骨上段骨折。我院头颅CT（2017.08.25）：1、双侧颞部少量硬膜外血肿；双侧额颞顶部硬膜下积液；少量蛛网膜下腔出血；颅内积气。2、左侧额叶斑点状稍高密度影，小血肿可能。3、腔隙性脑梗塞（部分软化灶形成），动脉硬化性脑白质变性，轻度脑萎缩。4、双侧颞骨、上颌骨额突、鼻骨，双侧眼眶内外后壁及左侧额窦前窦、蝶骨体多发骨折；双侧蝶窦、左侧额窦少量积血、积液；余部分慢性鼻窦炎。5、双侧顶颞部、左侧额部及双侧颌面部、颞窝及颞下窝软组织挫伤，部分伴积气。“”GCS评分，指的是格拉斯哥昏迷指数的评估，其中有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其三个方面的分数加总即为昏迷指数。昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数。格拉斯哥昏迷指数评分患者反映评分睁眼自发睁眼语言吩咐睁眼疼痛刺激睁眼无睁眼4321语言正常交谈言语错乱只能说出(不适当)单词只能发音无发音54321运动6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应辅助检查血常规:白细胞20.6*10^9/L，血红蛋白85g/L，血小板计数161*10^9/L生化免疫：葡萄糖18.01mol/L，乳酸脱氢酶484U/L，肌酸激酶537U/L“”入院诊断双侧颞部硬膜下腔出血蛛网膜下腔出血颅底多发骨折颅内积气失血性休克，中度贫血左侧股骨粗隆下骨折左侧肱骨骨折全身多发伤8.2601.39转入我科CT显示气胸，行胸腔穿刺闭式引流术突发呼吸及大动脉搏动消失，予气管插管8.2718.008.2720.33病程回顾9.0416.30行左侧肱骨近端骨折切开复位钢板内固定术+左侧股骨骨折闭合复位PFNA内固定术血红蛋白波动55g/L~66g/L，肠鸣音4次/分肠鸣音弱，1次/分，全腹彭隆，CT示肠穿孔9.0604.07行剖腹探查+小肠部分切除术9.0912.16行右侧硬脑膜下钻孔引流+颅内压探头置入术已脱机，长期欠费，予营养支持及补液，肠鸣音正常目前气胸吸收，拔除右胸腔穿刺引流管多发伤012345678910全球中国美国全球：创伤致死100万/年致伤1000万/年中国：创伤致死20万/年致伤200万/年美国：34岁以下人群第一死因定义多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。特点伤因复杂伤情重；范围广休克多；变化快应激反应重；感染率高MODS发生率高；难处理，易漏诊；致残率、死亡率高创伤流行病学多发伤至伤因素①交通事故伤：各种交通工具。②坠落伤：高处坠落。③钝器伤：钝器打击等。④挤压伤：重物、塌方等。⑤穿通伤：锐器、枪械等。⑥烧伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。⑦运动伤：扭挫伤。鉴别概念致伤因素受伤部位复合伤两种一个或多个解剖部位多发伤一种多个解剖部位多处伤一种同一解剖部位的两处以上多发伤辅助检查X线检查超声检查CT及MRI内镜检查各种穿刺术诊断标准1颅脑创伤2颌面创伤3颈部创伤4胸部创伤5腹部创伤6骨盆部创伤7泌尿系创伤8脊柱创伤9肢体创伤10软组织创伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤多发伤处理四项原则伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。1）解除窒息、开放气道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5）解除过高的颅内压伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤二、危重者优先三、改变诊疗模式四、遵从原则多发伤三个死亡高峰第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。数分钟内6~8h内伤后数天或数周16致命三联征严重创伤合并大出血患者，往往出现低体温、酸中毒和创伤性凝血病，这三者可相互促进，形成恶性循环，故被称为“致命三联征”若不能及时发现，患者很可能在24h内死亡17背景严重创伤活动性大出血组损伤大量输液血液稀释凝血障碍酸中毒低体温致死三联征18复温措施监测生命体征，测量肛温。急救室及手术间温度在25℃以上。去除湿冷染血衣物及床单，保持患者干燥。加盖保温毯，减少不必要暴露。复苏液体需加温至37℃，术中冲洗液使用温热盐水。术后患者体温控制至37℃左右。致命三联征护理策略19纠正酸中毒措施建立3条以上输液通路，深静脉置管测量中心静脉压，调整输液速度迅速扩容，提高组织灌注，维持血循环稳定。输入红细胞悬液、新鲜血浆及大量晶体液。监测血清乳酸浓度、碱缺失和pH值变化。血清pH7.2时适量输入碳酸氢钠。致命三联征护理策略20恢复凝血功能措施监测患者非创伤性出血情况，输入血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原及其他止血药物。纤维蛋白原需与血小板同时输入效果较好。监测凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、血小板、纤维蛋白原浓度、纤维蛋白降解产物和D一二聚体。致命三联征护理策略AIS-ISS评分请输入内容ISS将每一部位的伤情依严重度分六级：1轻度创伤、2中度创伤、3重度创伤、4严重创伤、5危重创伤、6极重创伤计算ISS分值时，从9个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤，ISS≥16为重伤，ISS≥25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。AIS简明创伤分度法AIS将全身分为9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表，将损伤的严重程度分为0~9度。ISS创伤严重度评分法牵引的护理皮肤牵引：是将胶布或特制的牵引带固定于伤肢皮肤上，牵引皮肤通过肌肉与骨骼上的附着点传递到骨骼，起到复位和固定作用，也叫间接牵引兜带牵引：利用布袋或海绵兜带托住身体的突出部位施加牵引的方法骨牵引：是把不锈钢针穿过骨骼的坚硬部位，通过钢针直接牵引骨骼的方法，也称直接牵引概念03骨牵引02兜带牵引01皮肤牵引牵引的种类皮肤牵引操作简便，无创病人易于接受承受力量小，不超过5kg主要用于小儿与老年人的稳定的粗隆间骨折或手术前后的固定治疗，时间不超过2~4周牵引重量不超过5kg，范围在3~5kg优点适用缺点重量兜带牵引枕颌带牵引骨盆带牵引骨盆悬吊带牵引枕颌带牵引：用于颈椎骨折，脱位及颈椎病等，重量在3~10kg骨盆带牵引：用于腰椎间盘突出症，牵引重量7~15kg，床脚抬高20cm对抗牵引骨盆悬吊带牵引：用于骨盆骨折有分离移位者，牵引重量以臀部抬高离床面为宜骨牵引优点：直接牵引骨组织，力量大，对皮肤无刺激，可长时间牵引缺点：切开皮肤，骨钻针眼，病人不易接受，同时牵引物直接入骨有骨头感染的可能颈椎骨折和脱位肱骨骨折股骨骨折3~5kg占体重1/20~1\15胫骨骨折占体重1\15~1\10占体重1\8~1\7适用:适用于颈椎骨折脱位，肢体开放性骨折及肌肉丰富部位的骨折股骨牵引颅骨骨板牵引1对牵引者，应密切观察患肢血液循环及其感觉，如感觉肿胀麻木疼痛等应及时汇报2为保持反牵引，床尾抬高，一般皮肤牵引抬高10~15cm。骨牵引抬高20~25cm，颅骨牵引抬高床头3保持牵引的有效性，经常检查，及时纠正1】不要将被服、重物压在牵引绳上而影响牵引效果2】牵引绳决不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上3】牵引过程中避免身体过度的向床头床尾滑动，以致头或脚抵住了床头和床尾的栏杆而失去对身体的反牵引作用4】牵引重量适度，不随意增减牵引的注意事项护理诊断清理呼吸道无效1体液不足2有感染的危险3疼痛4潜在并发症5护理诊断皮肤完整性受损6有深静脉血栓形成的危险7计划与实施一、清理呼吸道无效护理措施1密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。2按需吸痰。3病情允许时抬高床头30-45°。4适宜的气道湿化。5遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。二、体液不足1迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。3快速输入胶体、等渗盐水。4密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。护理措施三、有感染的危险护理措施1.评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。四、疼痛1遵医嘱给予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用2积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛3保持床单位清洁干燥，舒适4进行护理操作时动作应轻柔护理措施五、潜在并发症---肠瘘护理措施1观察患者肠蠕动情况，避免患者腹胀的发生。2保持大便通畅.3禁忌大剂量灌肠剂的应用。4需要通便时，肛管要细，置入不宜过深，采取肛周刺激的方法六、皮肤完整性受损1皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。2受压部位给予减压贴应用。3使用气垫床。4保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。5加强营养。护理措施七、有深静脉血栓形成的危险护理措施1每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化。2抬高患肢15～30，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有异常及时通知医生3给予高维生素、高蛋白、低脂饮食4使用抗栓泵THANKS