右侧脑出血病人护理查房1

右侧脑出血病人护理查房南京军区高压氧医学中心沈明莉入院时间：2012年3月18日病人床号：21床病人姓名：张凤友年龄：50岁诊断：右侧脑出血入院生命体征：T37℃P74次/分R24次/分BP180/100mmHg病人病史：•患者有饮酒史30年，一日饮酒2-3斤，昨日夜间饮酒后突然出现右侧肢体活动不利，头痛、恶心、呕吐，呕吐为内容物不能言语，但能听懂他人所言并点头示意，无抽搐、小便失禁，行头颅CT检查示：大面积脑出血。建议转外院行手术治疗，因家庭经济原因家属要求在我院继续治疗。入院后的治疗及护理治疗上予以降颅压，营养脑细胞，预防应激性溃疡处理并病危通知家属护理上予以吸氧、导尿、加床栏、监测血压、绝对卧床休息、协助定时翻身、保持患者肢体功能位等实验室及其他检查1．白细胞增高2．蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3．头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量。4．脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。5.诊断要点50岁以上有高血压史的病人活动时突然发病迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征CT检查（高密度灶）可明确诊断。6.治疗要点急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。1.调控血压口服硝本地平片，静滴乌拉地儿等2.控制脑水肿20%甘露醇、呋噻米（速尿）、使用亚低温治疗等。治疗要点3．止血药和凝血药EACA、止血芳酸、止血敏、立止血等；并发消化道出血时，可经胃管口服云南白药等。4．手术治疗微创钻颅术7.脑出血的护理护理评估常用护理诊断/问题护理目标护理措施及依据护理评价健康指导护理评估1．病史评估起病情况：起病方式、速度及诱因。病后主要症状治疗与用药情况既往史和个人史心理-精神-社会状况（病人、家属及照顾者）2．身体评估意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力，BP、P、R、T、脑膜刺激征等。护理评估意识状态的评估意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能护理评估Glasgowcomascale评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1护理评估瞳孔的观察:瞳孔的大小瞳孔的形状瞳孔光反应两侧瞳孔是否相等护理评估3．实验室及其他检查血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为血性。头部CT检查是否存在高密度灶。常用护理诊断/问题急性意识障碍潜在并发症：脑疝潜在并发症：上消化道出血护理目标病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚不发生脑疝、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性，舒适感增强，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症护理措施及依据1．急性意识障碍(1)休息与安全：急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。护理措施及依据（续）(2)生活护理：营养支持高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。协助翻身协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等保持大便通畅和肢体功能位置护理措施及依据（续）(3)保持呼吸道通畅：侧卧位或仰卧头侧位，取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。(4)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。护理措施及依据（续）2．潜在并发症脑疝评估有无脑疝的先兆表现：如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。配合抢救：输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。护理措施及依据（续）3．潜在并发症上消化道出血观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。心理支持:解释、安慰，保持安静，保证休息饮食护理:防止损伤胃粘膜，禁食等用药护理护理评价1．病人意识障碍无加重或意识清楚。2．未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成功、消化道出血得到控制。3．病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废用等并发症，病情逐渐好转。其他护理诊断/问题1．生活自理缺陷与意识障碍、偏瘫或医源性限制（绝对卧床）有关。2．潜在并发症感染、压疮。3．有失用综合征的危险与意识障碍、运动障碍或长期卧床有关。健康指导回目录1、避免诱发因素，告知病人避免情绪激动和不良刺激，保持大便通畅，勿用力大便，生活规律，保证充足的睡眠，适当锻炼，劳逸结合。2、饮食指导，以清淡为主，多吃蔬菜、水果，戒烟，忌酒。3、治疗原发病，如高血压、糖尿病、心脏病等，按医嘱服药，将血压控制适当的水平，防止脑出血再发。4、坚持康复训练，教会家属有关护理知识和改善后遗症的方法。尽量做到生活自理，康复训练时注意克服急于求成的心理，做到循序渐进，持之以恒。5、如出现头痛、呕吐、肢体麻木无力、进食困难或饮食呛咳等症状时应及时就医。相关知识链接脑出血的定义。发病机制病因2、脑出血的病因。3、脑出血的分类。4、脑出血的临床表现。定义系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）/10万人口，急性期病死率为30%-40%，在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。病因和发病机制①病因：高血压并发细小动脉硬化颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症（Moyamoya病）、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血友病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。发病机制基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变发病机制（续）脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少↓高BP→脑小A硬化→脂肪玻璃样变→微A瘤─→破裂出血↑大脑中动脉呈直角发出深穿支－豆纹动脉，压力易传导病因•高血压是脑出血最常见的病因，多数是高血压和脑动脉粥样硬化同时并存。其他病因还有血液病、动脉瘤、动静脉畸形、原发性或转移性肿瘤等。分类基底节区脑出血•脑桥出血脑叶出血•小脑出血•动脉瘤，动静脉畸形，•原发或转移性肿瘤等好发部位•基底节区•脑桥•脑干•脑叶•小脑临床表现①高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。②发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。③起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征④由于出血部位和出血量不同，临床表现各异基底节区出血•典型的病例可见三偏体征，病灶对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和双眼对侧同向性偏盲，累及半球时出现失语大量出血时临床症状重，可出现意识障碍，也可引起脑疝甚至死亡脑桥出血•小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，大量出血（血肿大于5ml)病人数秒至数分钟陷入昏迷、四肢瘫痪和去大脑强直发作，双侧瞳孔呈针尖样、应激性溃疡、中枢性高热等，多数在48h内死亡小脑出血数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪，大量出血可出现昏迷和脑干受压征象，如周围神经麻痹，两眼凝视病灶对侧等。谢谢！