输血不良反应调查处理及反馈记录表

姓名科别床号病案号性别年龄妊娠史有无输血史不良反应发生具体日期/时间：临床诊断发生时间转归囗输血时间囗输血后（小时/天）缓解囗治愈囗死亡囗日期：年月日南昌市第五医院输血不良反应调查处理及反馈记录表输血血袋号：ABO血型：RhD血型：囗1、发热反应（最高体温℃）；囗2、过敏反应：荨麻疹、血管神经性水肿，全身皮疹、喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克；囗3、溶血反应：急性溶血反应、迟发性溶血反应；囗4、细菌污染；囗5、输血后紫癜；囗6、大量输血的反应：①充血性心力衰竭或肺水肿②输血后出血③高钾血症④枸橼酸盐中毒⑤肺微血管栓塞⑥体温过低⑦低钾血症⑧碱中毒囗7、输血相关性急性肺损伤；囗8、输血引起免疫抑制反应囗9、输血引起移植物抗宿主病；囗10、铁沉着；囗11、同种免疫抗体形成；囗12、血小板输注无效；囗13、其他：各种经血液传播的传染病；输血不良反应的类型：囗冰冻机采血小板囗浓缩红细胞囗冷沉淀囗全血囗冰冻手工血小板囗冰冻红细胞输注血液品种：计划输血量：开始输注日期/时间：囗机采血小板囗红细胞悬液囗新鲜冰冻血浆囗少白细胞红细胞囗手工血小板囗洗涤红细胞囗冰冻血浆囗机采浓缩白细胞调查者签名：年月日时输血科调查情况：说明：患者出现输血不良反应时，临床及时处理并通知输血科参与调查，及时填写本表，本表一式两份，一份保存于输血科输血不良反应档案10年，一份反馈至临床科室保存。输血不良反应的临床症状与临床处理：调查者签名：年月日时给医院及供血方的反馈信息：