疤痕子宫再次妊娠的风险及管理

疤痕子宫再次妊娠的风险及管理•疤痕愈合的过程•疤痕愈合的评估•再次妊娠的时机•妊娠风险及识别疤痕子宫再次妊娠….•疤痕来自于：•剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫正术、宫腔镜手术•LEEP手术、锥切术、根治性宫颈切除术•…..•二孩开放，高龄，千疮百孔的子宫疤痕子宫再次妊娠….•我们这样做：•孕前疤痕愈合评估：能否妊娠，减少冒险妊娠•可以妊娠：选择合适的妊娠时机•已经妊娠：排除疤痕部位妊娠，Ⅲ疤痕等不宜继续妊娠的疾病；继续妊娠采取个体化、动态监测疤痕部位变化；•严重并发症：CSP、产后出血、胎盘异常及子宫破裂的早期识别。一、子宫疤痕愈合的过程•子宫平滑肌：稳定性细胞，再生能力差，纤维化为疤痕愈合的过程：〈半年，疤痕为纤维结缔组织，变性的平滑肌纤维；半年到一年，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，众多的纤维母细胞等•1年-2年，肌纤维和与纤维结缔组织掺杂、融合过程•2-3年子宫疤痕肌肉化的程度达到最佳状态•〉5年以上，子宫疤痕完全被纤维组织代替二、子宫疤痕愈合的程度及孕期监测•妊娠前的监测：影像学检查，超声或多普勒超声，分为两类•愈合良好：子宫切口处疤痕与子宫肌层均匀一致•愈合不良：疤痕子宫切口处肌层变薄或疤痕坚硬或子宫下段切口处肌层缺损子宫疤痕愈合的程度及孕期监测•妊娠期监测：各家标准相近，chaoman分为三类•Ⅰ级瘢痕：子宫下段厚度≥3mm，疤痕处肌层回声连续均匀；•Ⅱ级瘢痕：子宫下段厚度＜3mm，疤痕处肌层回声失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时妊娠囊无膨出•Ⅲ级瘢痕：子宫下段厚度＜3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或子宫前壁间见到羊水中胎脂强光点或强光斑。Ⅰ子宫疤痕愈合的程度及孕期监测•妊娠期监测：监测时间，无标准可循，个体化、动态监测的原则•孕前判断愈合良好：在妊娠9-12周再次评估疤痕愈合的状态，与孕前判断相符，临产前进行评估决定分娩方式及时机•孕前与早孕期二次判断不符：在妊娠24周再次评估，在妊娠32-34周及临产前进行动态评估，决定分娩方式及时机。子宫疤痕愈合的程度及孕期监测•妊娠期监测：•孕期疤痕愈合程度的监测基于孕前的瘢痕愈合状态和孕后的变化，个体化及动态的孕期监测的重点是筛查出Ⅱ级瘢痕者加强管理和追踪，Ⅲ级瘢痕者尽早终止妊娠，避免孕期子宫破裂的发生。三、子宫疤痕再次妊娠的时机•子宫疤痕再次妊娠的时机：•子宫瘢痕能否妊娠，再次妊娠的时机，与疤痕的愈合、疤痕的部位、深度有直接关系。•根据孕前子宫疤痕形成的病因，孕前及孕期疤痕愈合程度的监测，可将子宫疤痕分为慎重妊娠和可以妊娠两类三、子宫疤痕再次妊娠的时机•子宫疤痕慎重妊娠的指征：•1.子宫体部或子宫下段-体部联合的T型L型J型切口等；•2.剖宫产手术半年内；•3.剖宫产术后巨大的切口假腔未治疗者；•4.多发性肌瘤瘤体贯穿宫体部手术史者；•5.子宫其他创伤史，如子宫破裂、穿孔等修补史；三、子宫疤痕再次妊娠的时机•三、子宫疤痕再次妊娠的时机•1.子宫下段剖宫产术后：间隔2-3年或间隔18个月以上；•2.子宫肌瘤剔除术后：未损伤肌层的浆膜下或粘膜下肌瘤，间隔3-6个月；对于壁间肌瘤未穿透宫壁，术后1年；穿透宫腔2年。三、子宫疤痕再次妊娠的时机•子宫疤痕再次妊娠的时机:•3.子宫畸形矫正术后：•纵膈电切术保持一定的厚度，术后尽早妊娠；•电切穿孔患者间隔2年再妊娠；•鞍状子宫融合术未定，建议2年以上；子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识别•子宫疤痕再次妊娠对孕妇及胎儿和胎儿均有风险，对孕妇的风险：•1.疤痕部位妊娠（csp）：剖宫产手术远期并发症•早孕9周前排除子宫下段或子宫峡部以下的妊娠；•子宫疤痕病史的孕妇，在9-12周复查胚胎着床的位置，•在早孕期筛查出CSP，必要时转诊，切忌盲目观察。子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识别•子宫疤痕再次妊娠对孕妇和胎儿均有风险，对孕妇的风险：•2.前置胎盘、胎盘粘连和植入，与剖宫产次数密切相关，1、2、3、次剖宫产史严重并发症的风险分别增加1.9倍、9.6倍、33.6倍；•高危病史，阴道出血及影像学预测和诊断，评估病情，选择合适的医院，降低严重并发症和孕产妇死亡的风险。子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识别•子宫瘢痕再次妊娠对孕妇及胎儿均有风险，对孕妇的风险：•3.孕期子宫裂开或产时破裂：随着剖宫产次数增加，妊娠期及分娩期子宫裂开或破裂机会增加。•一项META分析结果显示，当疤痕处最小肌层厚度2.1-4.0mm时，发生子宫破裂的风险较小，而当肌层厚度0.6-2.0mm时，发生子宫破裂的风险升高。子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识别•子宫瘢痕再次妊娠对孕妇及胎儿均有风险，对孕妇的风险：•4.产后出血：疤痕子宫妊娠，产后出血发生率高；合并CSP、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等，严重产后出血发生。•产后出血的高危因素进行临床管理和预防！子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识别•子宫瘢痕再次妊娠对孕妇及胎儿均有风险，对孕妇的风险：•4.产后出血：难治性产后出血•经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识别•子宫瘢痕再次妊娠对孕妇及胎儿均有风险，对孕妇的风险：•4.产后出血：难治性产后出血•救治的关键点：保守先行（填塞、捆扎、血管结扎等）•手术做后盾（开腹止血）•团队力量护驾疤痕子宫再次妊娠…..•患者个体化而非医生个体化的整体的治疗模式•妇科医生、生殖医生、产科医生各科医生通力合作疤痕子宫再次妊娠…..•患者个体化而非医生个体化的整体的治疗模式•生殖医生•选择合适的妊娠间隔•行单胚胎移植•多胎妊娠早期检胎•9周前转至产科进行管理疤痕子宫再次妊娠…..•患者个体化而非医生个体化的整体的治疗模式•妇科医生•在治疗原发病的前提下，尽可能选择损伤小的方式•少用电凝止血等能量器械•多缝合并多层缝合•指导合适的妊娠间隔疤痕子宫再次妊娠…..•患者个体化而非医生个体化的整体的治疗模式•产科医生•严格剖宫产指证•试管婴儿妊娠均纳入高危管理•中孕期经腹减胎•孕期监测宫颈、经阴道预防性环扎适当放宽•早期识别Ⅲ级疤痕、避免子宫破裂发生疤痕子宫再次妊娠…..•把握四个关键点：•1.孕前疤痕愈合及能否妊娠的评估，是决定能否再孕的基础•2.可以妊娠的疤痕子宫，根据疤痕形成的原因及愈合，选择合适的时机妊娠，是减少妊娠期和产时并发症的基础；•3.已经妊娠的疤痕子宫，筛查、排除疤痕部位妊娠、Ⅲ疤痕等不宜继续妊娠的疾病，尽早终止妊娠；并对可以继续妊娠的患者，采取个体化、动态监测疤痕部位变化，早期识别先兆子宫裂开，是保障其孕期顺利的关键。疤痕子宫再次妊娠…..•4.对疤痕子宫再孕患者严重并发症产后出血、CSP、胎盘异常及子宫破裂的早期识别，包括孕产妇及医务人员的教育、培训，应急管理系统的完善是降低疤痕子宫灾难性伤害的防御机制。