2014不同病原肺炎总结

1几种不同病原体所致肺炎的特点温州医科大学附属三院徐旭2大纲要求掌握：呼吸道合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎、肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、支原体肺炎的临床特点和鉴别。熟悉：熟悉G-杆菌肺炎和衣原体肺炎的临床特点熟悉呼吸道合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎、肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、支原体肺炎的治疗原则。了解：呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎链球菌、金葡菌、支原体的病原特点。3毛细支气管炎是由多种致病原感染引起的急性毛细支气管炎症，以喘息、三凹征和气促为主要临床特点。4病因RSV副流感病毒鼻病毒人类偏肺病毒博卡病毒ADV肺炎支原体5流行病学常年发病，冬春季多发，可散发或流行＜2岁，以1-6M婴儿多见男女发病率相似，男婴重症多6发病机制病毒的直接损伤免疫学机制，存在免疫损害抗RSVIgE抗体可溶性因子的释放导致炎症与组织破坏获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童更易发生严重毛支宿主的基因多态性7病理病变主要侵及直径75~300um的毛细支气管上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润粘膜下充血、水肿、腺体增生、粘液分泌增多肺气肿和肺不张8临床表现上感后2~3天出现咳嗽、发作性呼气困难喘息和肺部哮鸣音为其突出表现严重者面色苍白、烦躁、发绀高热少见，全身中毒症状较轻9体征呼吸浅快，60~80次/分，甚至100次/分鼻翼扇动和三凹征、发绀心率加快150~200次/分肺部叩诊可呈过清音，闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长，也可闻及中细湿罗音肝脾下移10辅助检查白细胞总数及分类、CRP大多正常病毒抗原检测（快速）可明确病原X线检查不同程度肺气肿或肺不张支气管周围炎11诊断年龄小于2岁第一次喘息发作咳、喘两肺哮鸣音、中细湿罗音、呼气延长胸片检查过敏体质、家族史12鉴别诊断儿童哮喘原发型肺结核异物吸入13治疗氧疗控制喘息雾化吸入糖皮质激素和支气管扩张剂静脉激素用于严重病例或其他治疗无效者病原治疗保持气道通畅，液体摄入，纠酸14预防母乳喂养，避免吸烟，洗手卫生抗RSV单克隆抗体15呼吸道合胞病毒肺炎RSV感染，多见于婴幼儿RSV对肺的直接侵害，间质性炎症轻症发热、呼吸困难不重，中、重者喘憋、发绀、三凹征肺部听诊多有中细湿罗音胸片见小点片状、斑片状阴影，1/3患儿有肺气肿16呼吸道合胞病毒肺炎17腺病毒肺炎18病因为腺病毒所致，42个血清型3、7两型是主要病原体，其中7b型最重80年代后以7d基因型为主，毒弱、病轻是DNA病毒，细胞核内繁殖耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强可在咽、结合膜、淋巴组织、肠道繁殖19流行病学多见于6月~2岁小儿呼吸道传染婴幼儿肺炎中最严重类型之一多见于冬春两季20病理局灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎为本病主要病变肺炎实变可占据一叶的全部，以左肺下叶最多见以支气管炎及支气管周围为中心，管腔渗出物多全身各脏器如中枢神经系统及心脏均有间质性炎症及小血管壁细胞增生反应21临床特点起病急骤，高热持续时间长中毒症状重啰音出现较晚X线改变较肺部体征出现早易合并心肌炎和多器官障碍22临床表现年龄6m-2y。冬春季多发。潜伏期3-8天。发热呈稽留热或弛张热型，可2~3周中毒重：面色苍灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替呼吸道症状：频咳，喘憋，呼吸困难，发绀消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血神经系统：嗜睡、昏迷或惊厥（脑水肿）循环系统：心肌炎、心衰23体检肺部啰音出现较迟，多于高热3~7天后出现；病变融合可出现实变体征，叩诊浊音伴呼吸音减低肝脾增大麻疹样皮疹心率快、心音低钝脑膜剌激征24X线特点X线改变出现早大小不等的片状阴影或融合成大病灶病灶吸收慢，需数周或数月肺气肿多见，1/6病例有胸膜改变遗留支扩、闭塞性细支气管炎、慢性肺病25易继发细菌感染持续高热不退症状恶化或一度减轻又恶化痰变为黄色脓样外周血白细胞明显增高，核左移X线检查病变增多或出现新的病灶26胸片：改变较体征早，大小不等片状影，渐多，融合，胸膜改变2728诊断发热（持续高热）咳嗽、气促，嗜睡、烦躁出现早肺部体征出现晚WBC下降胸片间质改变出现早，可见大片实变影病原学检查抗菌素治疗无效29鉴别诊断支原体肺炎-年长儿-肺体征少-MP-IgM/冷凝集（+）RSV、副流感病毒肺炎-6个月内Adv肺炎较轻30治疗抗病毒预防细菌感染镇静，解痉平喘，祛痰控制心衰静脉丙球正确输液短期静脉激素31肺炎链球菌肺炎（Streptococcuspneumoniaepneumonia）32病原：肺炎链球菌1881年，首次在大叶性肺炎患者唾液中发现曾被称为：肺炎微球菌、箭头状微球菌、肺炎球菌、肺炎双球菌1974年，发现菌体的链状结构，G+双球菌外表有多糖荚膜，因此不易被杀灭33危害已成为全球重要的公共卫生问题。WHO：全球每年有160万人死于肺炎链球菌感染，其中5岁以下儿童占100万人。90％以上的死亡病例在发展中国家。是导致全球5岁以下儿童死亡的首要病因。细菌性肺炎中最常见的病原34传播途径人体上呼吸道寄居的正常菌群可通过空气飞沫传播，也可在呼吸道自体转移当机体抵抗力降低或大量细菌侵入时，其进入组织或穿越粘膜屏障进入血流引起感染。35病理特点年幼儿童常表现为支气管肺炎大叶性肺炎多见于年长儿病变主要表现为纤维素渗出和肺泡炎为主，典型病变可分为充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期36临床表现起病急，可有寒战、高热可达40℃，呼吸急促、呼气呻吟，鼻扇、发绀，可有胸痛，最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。轻症者神志清醒，重症者可有烦躁、嗜睡、惊厥、谵妄，甚至昏迷等缺氧中毒性脑病表现。亦可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等。胸部体征：早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱，肺实变后可有典型叩诊浊音、语颤增强及管状呼吸音等。消散期可听到湿罗音。37实验室检查痰培养：最常见、最易受污染（清晨、嗽口、深呼吸用力咳出或吸痰、使用抗菌素前）血培养：阳性率不高（热峰1h内、同时需/厌、使用抗菌素前）痰涂片：小于2微米，G+，成对排列，矛尖状，宽端相对，尖端向外，无芽孢，无鞭毛，部分可看到荚膜38辅助检查胸部X线检查：早期可见肺纹理增强或局限于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀致密，占全肺叶或一个节段，经治疗后逐渐消散。少数患者出现肺大疱或胸腔积液。支气管肺炎则呈现斑片状阴影。外周血白细胞总数及中性粒细胞均升高，ERS、CRP、PCT增加。39抗菌药物治疗轻症：门诊口服，首选阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾（7:1）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢地尼等。重症：住院静脉输液，考虑耐药可能，首选阿莫西林/克拉维酸钾（5:1）、氨苄西林/舒巴坦（2:1）、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟危重：首选头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类，万古霉素或利奈唑胺不做首选40预防7价肺炎链球菌结合疫苗：PCV7适用于2岁以下儿童23价肺炎链球菌多糖疫苗：PPV23适用于2岁以上高危儿童41金黄色葡萄球菌肺炎由呼吸道入侵或经血行播散多见于新生儿、婴幼儿冬春两季发病率高耐药金葡菌菌株增加临床特点：起病急、病情重、进展快、全身中毒症状明显42病理变化广泛的出血性坏死、多发性小脓肿为特点肺脏的胸膜表面覆盖着一层较厚的纤维素性脓性分泌物易致肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡可引起败血症、易扩散其他部位43临床表现发热多呈弛张热型呼吸、心率增快，咳嗽、呻吟、发绀面色苍白、烦躁不安，甚至休克猩红热样皮疹及消化道症状脓胸、脓气胸是本症的特点肺部体征出现早，两肺中、细湿罗音44辅助检查X线检查临床症状与胸片所见不一致小片状影，病变发展迅速，数小时内可发展成脓肿多合并小脓肿、肺大泡、胸腔积液病变吸收慢血象：白细胞多明显增高＞15×109/L，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗粒CRP明显增高45诊断、鉴别诊断早期不易认识起病急，肺炎症状迅速发展时可考虑如皮肤小疖肿可协助诊断肺脓肿、肺大泡及脓胸或脓气胸可作为依据46治疗一般治疗早期疑似金葡菌即积极控制感染首选苯唑及氯唑青霉素备选第1代、第2代头孢菌素MRSA、MRSE首选万古霉素或联用利福平一般在体温正常后2周，大部分肺部体征消失时可停用抗生素，疗程至少6周脓胸及脓气胸：闭式引流，反复胸穿抽脓47金葡菌肺炎并发气胸和肺大泡女，4月。发热3天。近2天气促、拒奶484950革兰氏阴性杆菌肺炎以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多免疫缺陷者常发生绿脓杆菌肺炎新生儿易患大肠杆菌肺炎病重，治疗困难，预后较差病理：肺内浸润、实变、出血性坏死为主亚急性起病，全身中毒症状明显，发热、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困难、面色苍白、发绀，重者休克肺部听诊可闻湿啰音，病变融合有实变体征51肺部X线改变：多种多样-肺炎杆菌：肺段或大叶性实变阴影；边缘膨出-绿脓杆菌：结节状浸润阴影和小脓肿，或融合成大脓肿；-流感嗜血杆菌：粟粒状阴影基本改变：支气管肺炎征象，或呈一叶或多页节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液。52支原体肺炎肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构好发于学龄儿童及青年，常年均可发生，占小儿肺炎的10%~20%呼吸道传染，可血行播散至全身各器官组织，导致多系统免疫损害53临床表现热度不一，持续1～3周，病初全身不适、乏力、头痛咳嗽突出，干咳后顽固性剧咳，粘稠痰年长儿可有咽痛、肌痛，肺部体征少婴幼儿起病急、病程长；咳嗽、喘憋、呼吸困难，肺部哮鸣音和湿罗音肺外表现：皮疹，血管栓塞，溶贫，脑膜炎、心肌炎、肾炎、吉兰-巴雷综合征54X线检查胸片病变出现早、形式多样，消失慢支气管肺炎改变间质性肺炎改变均一的实变影肺门阴影增浓和胸腔积液555657支原体肺炎女，4岁。发热、咳嗽10余天58诊断要点高热，刺激性咳嗽体征轻而胸片改变明显青霉素，头孢类无效冷凝集试验≥1∶64支原体抗体阳性X线检查59治疗首选大环内酯类疗程2~3周60衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎衣原体鹦鹉热衣原体家畜衣原体61沙眼衣原体肺炎多见于1~3月小儿，3/4婴儿无热肺炎为CT所致起病缓慢，无热或低热，一般状态好鼻塞、流涕，1/2有结膜炎百日咳样咳嗽，急咳后短吸气，但无回声，气促肺部偶闻干湿罗音X线示双侧间质性或小片状浸润伴肺气肿62治疗大环内酯类2～3周预防：应在妊娠期诊治母孕后期红霉素1g/日，连续2周63肺炎衣原体肺炎多见于学龄儿童多为轻症，起病隐匿无特异性临床表现，咳嗽逐渐加重病程迁延达1~2月或更长肺部偶闻干湿罗音或哮鸣音X线示多为单侧下叶浸润肺部体征和X线所见往往经1月多才消失64治疗首选大环内酯类疗程2~3周65小结：四种主要的病原体肺炎的特点病原好发年龄临床表现体征胸片辅助检查RSV2y咳嗽喘息中毒症状轻呼气相哮鸣音、细湿罗音肺充气过度白细胞不高、CRP正常Staphylococcal新生儿婴幼儿高热、中毒症状重、进展迅速细湿罗音、皮肤红色皮疹变化快、表现多、恢复慢白细胞及CRP明显增高mycoplasmal5y体温高咳嗽重其他系统不明显变化明显且表现各异白细胞正常、CRP可增高adenovirus6m-2y高热、中毒症状、喘憋出现晚、可有实变体征改变较早片状阴影可正常66其它病原引起的肺炎（了解）病原好发年龄临床表现体征胸片辅助检查肺炎链球菌（支气管肺炎）婴幼儿热型不定病情轻弥漫，细湿罗音斑片状阴影白细胞、CRP增高肺炎链球菌（大叶性肺炎）较大儿童稽留热，病情重，休克型早期体征不明显全叶或节段明显增高G-杆菌肺炎（流感嗜血、肺炎杆菌）任何年龄亚急性，中毒重，甚至休克弥漫湿罗音斑片影、大叶、脓肿、脓胸增高或降低肺炎衣原体学龄儿童热型不定，咳嗽1-2月干湿罗音哮鸣音单侧下叶浸润增加或下降沙眼衣原体1-3月小婴儿无热或低热，阵咳后短吸气干湿罗音间质