2015脓毒性休克新

儿童脓毒性休克诊治专家共识(2015版)01儿童脓毒症的相关概念起源及历史02脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断03脓毒性休克的治疗内容脓毒症的相关概念起源及历史2005年首次公布《国际儿科脓毒症相关概念和定义》专家共识2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗”推荐方案2012年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性《严重脓毒症、脓毒性休克诊治指南》（2012版）2015年儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断脓毒症(sepsis)：---指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征严重脓毒症(severesepsis)---指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注脓毒性休克(septicshock)---指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。脓毒性休克表现1．低血压：血压该年龄组第5百分位，或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下2．需用血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺5µg／(kg·min)]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素3．具备下列组织低灌注表现中3条：(1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快(2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥脓毒性休克表现(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(3s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥(5)液体复苏后尿量仍0．5ml／(kg·h)，持续至少2h(6)乳酸酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素等)，动脉血乳酸2mmol／L脓毒性休克分期代偿期：当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期不同年龄儿童低血压标准年龄收缩压(mmHg)≤1个月601个月～1岁701岁—9岁[70+(2×岁)]≥10岁90脓毒性休克分型冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。冷休克与暖休克的临床特点鉴别特征冷休克暖休克CRT≥2s≤2s外周脉搏搏动减弱有力皮肤花斑有无脓毒性休克治疗（初期复苏目标）初期复苏目标（6h内）意识状态正常cRT≤2S血压正常肢端温暖尿量1ml(kg·h)脓毒性休克治疗（初期复苏目标）6h监测指标中心静脉压(CVP)8～12mmHgScvO≥70％心脏指数(CI)3.3～6.0L／(min.m2)乳酸、血糖、游离钙正常脓毒性休克治疗（呼吸支持）确保气道畅通（A）给氧(B)。高流量鼻导管或面罩氧疗无创正压通气气管插管机械通气脓毒性休克治疗（循环支持）液体治疗：液体复苏：首剂首选等渗晶体液0.9%NS20ml/kg5-10min静脉输注再予第2、3次液体10-20ml/kg适当减慢输注速度无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症等量5%白蛋白30min内输入脓毒性休克治疗（循环支持）液体复苏期间注意事项：严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音、CVP数值的动态变化、被动抬腿试验。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉。应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。脓毒性休克治疗（循环支持）液体治疗继续和维持输液碳酸氢钠使用，使pH7.15即可。继续输液维持输液1/2-2/3张液体，6-8h内输液速度：5-10ml/kg.h1/3张液体，24h内输液速度：2--4ml/kg.h脓毒性休克治疗（血管活性药物）多巴胺适应症剂量用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关。中剂量5-9µg／(kg·min)]增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量10～20µg／(kg·min)]使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不超过20µg／(kg·min)。脓毒性休克治疗（血管活性药物）多巴酚丁胺适应症剂量肾上腺素小剂量0.05-0.3µg/(kg·min),正性肌力作用，较大输注剂量[0.3～2.0µg/(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。正性肌力作用，用于心输出量降低者剂量5～20µg/(kg·min)脓毒性休克治疗（血管活性药物）去甲肾上腺素适应症剂量说明：需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。暖休克时首选去甲肾上腺素输注剂量0.05～1.0µg/(kg·min)脓毒性休克治疗（血管活性药物）米力农属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ。适应症剂量硝普钠适应症剂量具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。负荷量25-50µg/kg(静脉10min)，然后维持量0.25-1.0µg/(kg·min)静脉输注。心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常可予正性肌力药物加扩血管药物硝普钠0．5～8.0µg／(kg·min)应从小剂量开始，避光使用。脓毒性休克（抗感染治疗）4532.1PCT、CRP动态检测有助于指导抗生素治疗尽快确定和去除感染灶，如采取清创术引流术诊断脓毒性休克后的1h内应静脉使用有效抗微生物制剂，依据流行病学特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养。脓毒性休克（肾上腺皮质激素）适应症：1.对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克(正肾、付肾)2.有暴发性紫癜3.因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗4.垂体或肾上腺功能异常药物及剂量：氢化可的松：应急剂量50mg/(m2·d)，维持剂量3-5mg/kg·d最大剂量可至50mg/kg.d。甲泼尼龙：1-2mg/(kg·d)，分2-3次给予脓毒性休克（控制血糖）血糖监测目标：---连续2次血糖超过10mmol/L(180mg/d1)，可予以胰岛素静脉输注，剂量0.05-0.1u/(kg·h)，血糖控制目标值≤10mmol/L血糖监测频率：---开始每1～2小时监测血糖1次，达到稳定后4h监测1次。脓毒性休克（连续血液净化）在下列情况行连续血液净化治疗：AKIlI期；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10％。脓毒性休克（抗凝治疗）对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生；如出现血栓紫癜性疾病(包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗。脓毒性休克（体外膜肺氧合）对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺氧合治疗。脓毒性休克（其他）血液制品：若红细胞压积(HCT)30％伴血流动力学不稳定，应酌情输红细胞悬液，使血红蛋白维持100g/L以上；当病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白目标值70g/L即可。血小板10×109／L(没有明显出血)或血小板20×109／L(伴明显出血)，应预防性输血小板；当活动性出血、侵人性操作或手术时，需要维持较高血小板(50×109／L)。脓毒性休克（其他）丙种球蛋白：---对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。镇痛、镇静：---脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。营养支持：---能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。谢谢！