18项核心制度

1首诊负责制度1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。5.对急、危、重症患者需要检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。2首诊负责制度的关键指标与要求及时及时接诊；抢救5分钟内，急诊10分钟内首诊负责认真履行检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科职责治疗诊断明确的患者，予以及时正确的诊疗处理；诊断未明确的患者，在对症治疗的同时，请上级医师或有关科室会诊交接班履行交接班制度，首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师护送陪同或安排医务人员护送危重患者检查、住院或转院转院联系需要转院者，首诊医师负责与所转至医院联系安排转院事宜权利拥有负责组织会诊、决定患者收治科室或转院的权利，任何科室和个人不得推诿3三级医师查房制度1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。3.住院医师查房：（1）对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。（2）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。（3）重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。（4）核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。（5）对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要时要及时请上级医师检查患者。（6）主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。4.主治医师查房：（1）每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。（2）对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点4检查与讨论。（3）听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。（4）核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。（5）认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。5.主任医师（或副主任医师、高年资主治医师）查房（1）每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。（2）重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。（3）决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。（4）要定期抽查医嘱、病历，检查医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。（5）决定患者出院或转院等。5三级医师查房制度的关键指标与要求组织建设科室有健全的三级医师查房组织结构住院医师查房对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；新入院患者，2小时内或及时查看患者；巡视一般患者，分析检查结果，提出进一步诊疗意见；核查当天医嘱执行情况和实施其他临时处置；及时请示上级医师处理疑难危重患者主治医师查房主治医师查房每日1次；新入院患者，24小时内查看患者；对所管患者进行系统查房，核查医嘱执行情况，检查病历；评价疗效，及时调整诊疗方案主任医师查房每周查房2次；新入院患者，48小时内查看患者；对疑难重症患者要及时查房；重点解决疑难、危重和新病人的诊疗计划；决定手术及特殊诊疗措施和方案；决定患者出院或者转院；履行教学查房职责6会诊制度医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊目的要明确，会诊意见要有明确的诊断、治疗、进一步检查和观察内容的意见。1.急会诊:可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。2.科内会诊：原则上应每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员都要参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊讨论。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，达到明确诊断治疗意见、提高科室人员业务水平的目的。3.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科室间会诊；科室间会诊由主管医师提出，填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主治医师审签后送交被邀请科室；应邀科室应在24小时内派主治医师以上医师进行会诊；会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。4.全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医院医务部同意后举行。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报医务部，由其通知相关科室人员参加。会诊由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或管理部门领导原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意7见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。5.院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有相关规定执行。6.全院病例点评：选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术型、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由业务院长主持，参加人员为医院医疗质量控制、医疗质量管理委员会成员和相关科室人员。7.会诊医师须做到：（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。附：1、医师外出会诊管理制度一、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务部批准登记后（班后经医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。其他人员不得擅自外出会诊。二、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务部发出书面会诊函。内容包括：8拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务部审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。节假日或班外时，可报告总值班。三、会诊费用：与邀请方商议决定。四、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务部留存、备案。五、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。六、处罚：凡未经医院获准或不具备会诊资质的人员外出会诊，或在会诊过程中违反国家相关规定而导致的各种后果由个人自负。对医院声誉造成不良影响者将给予相应的经济和行政处罚。七、外出会诊医师不允许携带本院器械及药物，我院不公派车辆。特殊情况，需向主管院长申请。八、医师受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的不适用本规定。九、未尽事宜参考卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。2、邀请院外专家会诊管理制度一、会诊对象1、本院不能解决的疑难病例。2、患方要求，主管医师、科主任同意。二、会诊程序1、主管医师填写《院外专家会诊申请单》，并充分告知患者或其家属会诊相关事宜。2、科主任签字后向医务部递交《院外专家会诊申请单》。3、经医务部与有关医院联系，确定会诊时间。4、会诊由科主任、医务部主任或业务副院长主持。5、会诊完毕后，请院外专家填写《院外专家会诊记录单》，一式两份（可复印），原件夹入病历中、复印件医务部归档备案。三、需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务部批准，主管医师持《申请单》（加盖医务部公章后）和《记录单》陪同前往会诊。9四、会诊相关问题1、费用：如为医院根据诊疗需要邀请的，差旅费、会诊费等相关费用医患双方协商解决；属患者主动要求邀请的，差旅费、会诊费等相关费用由患方承担。2、车辆：邀请院外专家会诊原则上我院不公派车辆。如遇特殊情况，需向医务部申请。会诊制度的关键指标与要求急会诊可以电话或书面形式通知；相关科室应在10分钟内到位；记录会诊意见时应注明时间（具体到分钟）；会诊诊疗意见具体明确科内会诊每周至少一次，由科室主任组织，全科人员参加；由科室主任主持；讨论疑难、危重病例、手术严重并发症病例；讨论充分（至少三分之二医师发言），明确诊疗意见，提高科室业务水平科间会诊患者病情超出本科专业范围，必须请其他专科协助诊疗；24小时内派主治医师及以上人员进行会诊；主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见；会诊医师要填写会诊记录全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、重大医疗纠纷或特殊患者进行全院会诊；全院会诊由科主任提出，医务部决定举行；由医务部主任或者科室主任主持召开；业务副院长参加，并进行总结归纳全院病历点评：对抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论；业务副院长主持，医疗质量控制、医疗质量管理委员会和其他相关科室人员参加（≥2次/年）院外会诊邀请院外医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有关规定执行10院外专家会诊申请书医院：患者姓名性别年龄科室床号病案号入院诊断：我自愿申请院外专家对患者进行会诊。1.申请院外专家会诊原因：进一步明确诊断2.专家申请：医院，医师，职称3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请附有效材料）科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分医务科意见：科主任：时间：年月日时分备注：11医师外出会诊协议书邀请医院：被邀请医院：委派医师：会诊内容：会诊时间：医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话：邀请医院：被邀请医院：12分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级方法：1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、根据患者Barthcl指数总分；确定自理能力的等级（见表1）。3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。特级护理（一）使用对象1、维持生命，实施抢救