促进合理用药工作的构想(3)

促进合理用药工作的构想总后卫生部药品器材局2002年8月合理用药工作，等不得、慢不得，也急不得。要把能做的事情先做起来，要结合军队实际，制定合理用药的总体计划，通过几年的努力，把军队的合理用药提高到一个新的水平。一、部首长对合理用药工作的要求:二、不合理用药有多严重？！(一）药物不良反应（ADR）已成为仅次于心脑血管疾病、癌症和肺部疾患的主要杀手！美国1994年住院病人严重ADR占6.7%，致死ADR占0.32%（106000）；药源性死亡高居美国人口死亡的第4-6位（95%CI0.23%--0.41%），仅次于心脏病（743460）、癌症（529904）、中风（150108）和肺部疾病（101077）。（所有ADRIN和ADRAD总发生率为15.1%）（95%CI12.0%-18.1%）按照美国医院ADR的发生比例：2001年全军医院住院病人发生ADR人次:1726900×15.1%=26.0762(人次)2001年全军住院病人发生严重ADR人次:1726900×6.7%=11.5702(人次)2001年全军住院病人发生致死ADR人数:1726900×0.32%=5526(人)按照美国医院ADR的发生比例：2001年全军军人住院病人发生ADR人次:299300×15.1%=45194(人次)2001年全军军人住院病人发生严重ADR人次:299300×6.7%=20053(人次)2001年全军军人住院病人发生致死ADR人数:299300×0.32%=958(人)ADR致死人数在2001年军队人员住院死亡谱中位列第二.2001年军队人员住院死亡谱排序:恶性肿瘤:1025人,ADR:958人,心血管病:312人,脑血管病:240人,支气管炎:139人.（二）ADE以成为医疗事故的重要原因2001年日本济生会滋贺县医院医疗事故（差错）原因构成比用药48.4护理26.7检查7.2处置3.7配膳2.3医疗行政1.3医疗仪器0.3其他10.1美国医疗差错类型分析手术差错47.7%伤口感染13.6手术中差错12.9以后发现的差错10.6手术失败3.6其他7.0非手术差错52.3%用药错误19.4诊断错误8.1治疗失误7.5处置失误7.0其他10.3合计100.0美国ADE在医院的发生率为住院病人的2%到7%之间。其中9.7%的ADE将导致永久性残疾。由AHRQ资助的研究项目的研究人员发现，平均来讲，每例ADE将增加4.6天的病人住院时间，费用增加4685美元。有资料显示，住院者死于不合理用药（药源性死亡）占住院死亡的比例为：武汉地区9所综合性医院11%北京某县医院17%长沙7所医院5%（三）不合理用药问题突出据有关资料的数据，我国不合理用药约占用药者的12%-32%。某综合医院A采用回顾性研究和成本分析法，随机对该院76例1998-2000年肺部感染住院病人病历进行用药频度、药物费用和合理用药的分析，结果发现有49例病历存在不合理用药问题，占总病历数的64.47%。我国四城市药品状况调研•北京、武汉、重庆、广州的26家医院（一、二、三级医院各1/3），21个零售药店，4个药品仓库。•WHO监测和评估方法（调研表、病例采样、实地检测、分析计算）。•结果:各级医院儿科门诊中对腹泻、非肺炎—急性呼吸道感染、肺炎的治疗中不合理用药的现象相当普遍和严重。——儿童水样腹泻口服补盐液19.6%抗生素50%抗腹泻药55%抗痉挛药10%其它药物70.8%经一级水平评估：处理适当5.4%处理不适当94.6%——非肺炎--急性呼吸道感染抗生素83.5%退烧药/止痛药37.7%咳嗽药/或感冒药62.7%其他药48.8%经一级水平评估：处理适当16.5%，处理不适当83.5%经二级水平评估：处理适当46.5%，处理不适当53.5%•——肺炎治疗•青霉素19.2%•阿莫西林8.8%•复方新诺明0.4%•1种其它抗生素57.9%•2种其他抗生素22.7%•经一级水平评估：•处理适当12.3%，•处理不适当33.1%。•——肺炎•退烧药/止痛药24.8%•咳嗽药/感冒药61.0%•其它药物66.5%•二级水平评估：•处理适当69.4%•处理不当30.6%我国细菌耐药菌性正直线上升，警惕后抗生素时代提前到来一次暗访的发现（2002-7-25南方周末）2002年4月，《首都医药》杂志的5名记者，花了三天的时间，对北京49家大中型医院进行了一次暗访。5位事先经过体检，证明并无任何呼吸道病症的年轻女性在这些医院“就诊”时，医生们仅凭“咽痛”、“偶有咳嗽”等主诉，就分别作出“上感”、“感冒”等诊断，并无一例外地开具了处方。据统计，这些处方的平均药费为96。54元，最高者竟达248元。其中，有32家使用了抗生素，占65。3%。这些医院包括协和医院、北京医院、解放军总医院等国内知名的大医院。二、不合理用药的三个主要方面：1．使用不足。己证明的有效干预使用不足导致丧失改善健康与功能的重要机会。如：未查出与未治疗的高血压病或忧郁症。我国35—74岁的成年人群中，高血压患病率达27.2%，人数达1亿多人。但在现有患者中，自知病情诊断者不足45%，正在服用降压药者不足30%，仅有不足10%的人病情得到稳定的控制。由于用药不规范，我国高血压治疗和未治疗组患者血压水平基本近似。前者与后者平均收缩压相差0.6毫米汞柱、舒张压相差1.8毫米汞柱。而美国高血压人群中，高血压治疗和未治疗组患者血压水平，收缩压相差9毫米汞柱、舒张压相差5毫米汞柱。高血压流行、治疗及控制的最新研究结果再次警示：如果缺乏更有效的干预策略措施，我国心血管和肾脏疾病的流行将势不可挡。美国高血压学会第17届年会的资料显示，如果高血压不进行有效的治疗，其心血管病发病率高不仅，并且发病年龄会提早10—20年。在过去的40年中，由于高血压的有效防治，日本脑卒中的发病率由10.5%，降至4.7%。而我国的研究表明，北京市近15年来，男性脑卒中发病率每年增加4。5%，女性增加4.2%；冠心病也是同样趋势。对心脑血管疾病患者，未能进行有效治疗（如使用溶栓疗法、β阻滞药、阿司匹林及血管紧张素转换酶抑制剂）。美国近来的一份研究显示在一组老年心梗患者中，没有用上β阻滞药的病例，其继而发生的2年死亡率比用药者高出75％。北京阜外医院杨跃进教授指出，有资料显示，目前，临床医师治疗心衰中使用ACEI和β受体阻滞剂者不足一半，且剂量只用目标剂量的1／4。这样做不仅不能有效地控制心衰，而且浪费了药物资源。而医师未能充分使用有效药物的主要原因有：对心衰治疗的新进展了解不够，对心衰规范化治疗的认识不足，缺乏对ACEI和β受体阻滞剂治疗价值的认识，认为长期服药费用较高及过分担心药物的不良反应等。因此，对医师进行规范治疗心衰教育仍然任重道远。2．使用过度。是指把潜在伤害超过可能效益的医疗服务用于病人，并使病人承担了危及生命的不良反应风险。例如，给伤风等抗生素治疗无效的病毒感染使用抗生素。WHO最新的统计表明，在中国有50%的中国人生病是使用抗生素，但事实上只有25%的中国人生病时需要使用抗生素。仅病人不必应用了第3代头孢菌素一项，就使我国1年所浪费的资源达7亿元。临床过度使用抗生素的主要原因：1．病人有钱，病人有用好药的愿望；2．手术时太忙，顾不上；3．早用晚撤医疗上比较放心、安全。第四军医大学西京医院肿瘤中心通过回顾分析1590例肿瘤病例后认为，病人的住院时间、抗生素的滥用是导致医院感染的重要因素。抗生素应用——1590例肿瘤患者中未用或仅用过l种抗生素者，医院感染发生率为9．25％，用过两种以上广谱抗生素者为36.12％。严重创伤不是长期预防使用抗生素的理由。一项发表在ArchSurg（2002，137：537）上的研究表明，在严重创伤后，使用一种以上预防性抗生素达24小时以上对败血症、器官衰竭和死亡没有额外的保护作用，却增加了抗生素耐药菌感染。美国南加州大学vclmahos等对250例需要手术治疗和在外科重症监护病房住院3天或3天以上的患者分为短期组（133例，应用一种抗生素，时间不超过24小时）和长期组（117例，应用一种以上的抗生素，时间在24小时以上）。研究人员进行了共22种转归情况的测评，结果显示，长期组比短期组有更多的骨损伤[60例（51％）对52例（39％），P=0．05]出现和需要更多的手术治疗[47例（40%）对30例（23％），P＝0．003]。与对抗生素不耐药的患者相比，抗生素耐药菌感染的患者有更长的住院时间（平均值±标准差，33±18天对15±11天）和更高的死亡率（13％对1％）。多种抗生素的长期预防性应用是抗生素耐药菌感染的独立危险因素（比值比为2．13）。3．使用失误。发生了可以预防的并发症。发生了可避免的并发症是重要的使用失误问题。美国近年的研究表明，由于用药引起的病人伤害，其中很多按当今知识水平是可以预防的。例如，使用了已知病人的过敏药物而导致的药害；对孕妇、儿童使用了氨基糖甙类的抗生素。（据统计，我国180万聋哑儿童中，约100万是用药不当引起的，并且还在以每年2万—4万的速度递增）。不合理用药三个方面的表现：1.使用不足；2.使用过度；3.使用失误。不合理用药的三种结果：l有许多人得不到已证明能够救死防残的有效医疗服务l也有许多人得到的是不必要的“风险服务”l还有许多人由于可预防的并发症未得到防止而受伤害不合理用药的原因：（知识、技术、道德方面）1.一技之差；2.一念之差；3.医德之差。（知识、技术的管理）不合理用药的原因：（政策、机制、管理方面）1.工作标准；2.质量标准；3.奖惩机制。（注重结果，关注过程不够）三、发达国家促进合理用药工作的做法和经验在药品的使用领域最重要的做法有三点：1．建立利益相互制衡的费用制约机制。主要解决使用过度和使用不足的问题。付款方式是影响医院或医生改善医疗质量强大力量。遗憾的是在这方面目前所用的方法没有达到目的。不加限制的支付方式会鼓励使用过度，而按人头包干付款又会鼓励使用不足。第三方付费形成竞争机制2．建立合理用药指标体系，进行评估考核，并公示社会。向公众提供多一点有关质量的信息，将会引导医院、医生提高其医疗质量以求得增加市场份额。单病种核算。单病种核算意味着在整个医疗过程中，对医院、对医生的责任和技术水平有更高的要求，如果诊断不正确，或是手术操作不规范，都可能使简单的诊治复杂化，从而延长病人的住院时间，增加医疗费用。上海住院手术的单纯性阑尾炎住院平均日缩短至8天左右，无并发症和费用超过“最高现价”者。WHO合理用药指标处方指标1.每次就诊平均用药次数2.以通用名开处方的药物百分率3.就诊使用抗生素的百分率4.就诊使用针剂的百分率5.基本药物或处方集药物占处方用药的百分率WHO合理用药指标病人关怀指标6.平均就诊时间7.平均调配时间8.按处方实际调配药物的百分率9.药物标示完整的百分率10.病人了解正确剂量的百分率WHO合理用药指标医疗单位指标11.备有基本药物目录或处方集12.备有重点药物WHO合理用药指标补充的用药指标1.每次就诊人均费；2.不用药物治疗病人的百分率；3.抗生素占药费百分率；4.针剂占总药费的百分率；5.符合治疗指南的处方比例；6.病人对医疗服务的满意率；7.医疗单位能获得公正药物信息的百分率。3．制定推广“标准治疗指南”。“标准治疗指南”的制定过程也是“国家基本药物”的遴选过程；“标准治疗指南”的推广过程也是医务人员继续教育、知识更新的过程。4．信息的数字化、自动化1990年美国国会的一个称为OMNIBUS的预算法案，主要针对普通公众的医疗服务问题。各州（医院、药店）应当在1993年1月前，利用用药监测系统，以便确保处方（1）是合适的，（2）是医疗所必要的，（3）能避免各种药物不良反应后果。该软件系统应当被设计成能教育医生和药师去确认和减少用药中的欺骗、滥用、过量，不合适或医疗上不必要，潜在的和实际的药物不良反应（包括低剂量和超剂量用药，重复用药，禁忌症，药物相互作用，过敏史等)。为了检验计算机监测系统对确定ADE的效果，AHRQ在Brighamand