硝普钠

硝普钠的使用指导老师：余再新教授学生：戴婷婷主要内容硝普钠特性1硝普钠剂量调整及计算方法2关于硝普钠的几个有争议的问题34硝普钠与硝酸酯的区别硝普钠和多巴胺的联合使用5一、硝普钠简介化学名：亚硝基铁氰化钠（Sodiumnitroprusside，SNP）分子式:Na2Fe(CN)5NO•2H2O结构式：硝普钠特性1、体外对光不稳定，光分解产物含氰化物CN-2、体内代谢过程中产生氰化物CN-和硫氰酸盐；3、特殊的不良反应：氰化物CN-和硫氰化物中毒、光敏反应、甲状腺功能低下体外硝普钠水溶液特性：对热稳定张新民，等。《硝普钠水溶液的光反应研究》兰州医学院学报1989；15：480℃5h后SNP的紫外吸收值无明显变化，即SNP浓度无明显变化室温20℃265h后SNP的紫外吸收值无明显变化，即SNP浓度无明显变化体外硝普钠水溶液特性：对光不稳定光分解速率与光照强度I和硝普钠浓度C正相关。张新民，等。《硝普钠水溶液的光反应研究》兰州医学院学报1989；15：4体外硝普钠水溶液光分解速率公式r=3.38×10-7I0（1-eELCi）r：硝普钠水溶液光分解速率I0:光照强度,Ci:某时间硝普钠浓度所以，配置硝普钠溶液时必须避光，另外，从降低光分解速率的角度来讲，硝普钠配置应该尽量选用低浓度稀配，而不是浓配。张新民，等。《硝普钠水溶液的光反应研究》兰州医学院学报1989；15：4硝普钠水溶液体外光分解的机理对硝普钠初级光解过程，许多文献提出了不同的机理，其中以Frank和VanLoenen提出的两种机理尤为常用。Frank机理（1）[Fe(CN)5NO]-2hv[Fe(CN)5H2O2]-2hv快Ⅱ慢[Fe(CN)5H2O]-3ⅢⅡ是激发态的硝普钠Ⅲ是被还原的水合亚铁氰根[Fe(CN)5H2O]-3。(1)FrankMJ,etal.SpectroPhotometricdeteminationofsodiumnitroprussideanditsphotodegradationproducts.JPharmSci1976;65VanLoenen机理（2）[Fe(CN)5NO]-2+H2O[Fe(CN)5H2O]-2+NO[Fe(CN)5H2O]-25CN-+光解产物[Fe(CN)5H2O]-2+CN-[Fe(CN)6]-3+H2O光解过程中产生水合铁氰根[Fe(CN)5H2O]-2，其溶液颜色随浓度变化可变现为红色或红棕色；氰酸根CN-及普鲁士蓝[Fe(CN)6]-3（溶液为蓝色）。同时，很多实验结果观察:长时间辐照硝普钠会使其溶液颜色由红棕色变为黄色甚至为蓝绿色,预示着有[Fe(CN)5H2O]-2和[Fe(CN)6]-3基团形成。(2)HartleyTF,etal.Towmethodsmonitoringthephoto-decompositonofsodiumnitroprussideinaqueousandglucosesolutions.JPharmSci1985;74(4):668硝普钠体内代谢过程硝普钠与红细胞壁内和组织内的巯基结合CN-NO肝中硫氰酸酶肺硫氰酸盐（毒性不及氰化物的1%）HCN由尿排出经肺排出人体内氰化物自身解毒机制机制一：红细胞内高铁血红蛋白HCN+高铁血红蛋白氰化高铁血红蛋（无毒）（正常人体内高铁血红蛋白储备量可转化18mg硝普钠）机制二：肝脏硫氰酸酶硫氰酸酶HCN+硫代硫酸盐硫氰酸盐（低毒）（正常人硫代硫酸盐储备量可转化50mg硝普钠）氰化物的中毒机理CN-能抑制组织细胞内42种酶的活性。其中，细胞中线粒体上的细胞色素氧化酶对氰化物最为敏感。CN-中毒生物化学机制CN-与细胞色素氧化酶中Fe3+的结合阻止其还原成二价铁中断了氧化呼吸链ATP合成减少、组织细胞不能利用血液中的氧而造成细胞内窒息。中枢神经系统对缺氧最为敏感，故大脑首先受累，呼吸衰竭是氰化物中毒的最严重的表现。停止输入硝普钠使用拮抗药物治疗观察生命体征及神志的变化中毒反应的处理监测血浆中氰化物硫氰酸盐浓度观察患者神志的变化血液透析治疗硫氰酸盐200μg/ml危及生命氰化物40μmol/l应该进行干预中毒后使用拮抗药解毒亚硝酸盐+硫代硫酸钠（此组合为氰化物和氰酸中毒的最好治疗剂）乙二胺四乙酸二钴（Co-EDTA）羟钴铵（VitaminB12a）亚硝酸异戊酯高浓度的美蓝溶液亚硝酸盐-硫代硫酸钠解毒机制：模拟自身解毒机制一：利用高铁血红蛋白转换机制：亚硝酸盐亚硝酸盐+红细胞内血红蛋白高铁血红蛋白与细胞色素氧化酶结合的CN-+高铁血红蛋白氰化高铁血红蛋白（无毒）模拟自身解毒机制二：肝脏代谢缺协同底物机制：肝脏硫氰酸酶HCN+硫代硫酸盐硫氰酸盐（低毒）亚硝酸盐-硫代硫酸钠药物使用方法step1:尽快配制1％亚硝酸钠溶液依年龄大小用10～25ml（或10mg/kg），加入25%葡萄糖液20ml，由静脉每分钟注入2～3ml（密切注意血压，如血压下降即肌注肾上腺素，血压明显下降时应暂停注亚硝酸钠）；或用1％美蓝每次10mg/kg（即每次1％溶液1ml/kg），加25～50％葡萄糖20ml静脉注射。注射时观察口唇，出现暗紫发绀即可停药。step2:然后再用25％硫代硫酸钠按每次0.25～0.5g/kg，于10～20分钟内静脉缓慢注入。注射后如果氰中毒症状未消或以后症状反复，可重复上述药物一次，剂量减半或全量，以后酌情重复使用。注意：亚硝酸钠、美蓝和硫代硫酸钠用量过大都可引起中毒，注射时应格外细心，严密观察病人，防止过量中毒。其他促进脑功能恢复细胞色素C、胞二磷胆碱ATP改善脑细胞代谢，也有助于肝功能恢复。恢复期可用大剂量维生素C，以使治疗中产生的高铁血红蛋白还原。硫氰酸盐2002氰化物亚硝基铁氰化钠硝普钠反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。停止给药可好转。硝普钠特殊不良反应--氰化物或硫氰化物中毒建议连续用药三天后检测氰化物或硫氰化物浓度！硝普钠特殊ADR：光敏感反应用药剂量有关皮肤石板蓝样色素沉着停药后经较长时间（1～2年）才渐退。硝普钠特殊ADR:硫氰化物蓄积引起甲低。（硫氰酸盐经肾从尿排出，肾功能正常者半衰期为7天）氰化物的代谢产物硫氰化物在体内蓄积妨碍甲状腺素的合成。引起甲状腺功能低下。甲状腺不同程度的肿大。主要内容硝普钠特性1硝普钠剂量调整及计算方法2关于硝普钠的几个有争议的问题34硝普钠与硝酸酯类药物的区别滴速调整频率滴注开始30分钟内应每5-10分钟测量血压1次，如果病人血压在以一个5分钟不下降，在原有的基础上逐渐加入滴入速度。0.5小时至2小时内每半小时测量一次输入硝普钠30分钟内至24小时，血压保持平稳状态。主动脉夹层SBP100-120mmHg高血压危象24h内SBP降低20%-25%48h内血压不低于160/100mmHg。再将血压逐步降至正常心力衰竭SBP90-100mmHg血压的理想水平参考《心血管诊疗》、《内科学》(第七版)三、使用硝普钠的护理恶性高血压血压维持不低于140-150/90-100mmHg。用前将本品50mg（1支）溶解于5ml5%葡萄糖溶液中，再稀释于250ml～1000ml5%葡萄糖液中使用避光可调输液器根据患者的血压变化情况调整输液的速度二、硝普钠药品说明书规定的用法初始量每次调整幅度常用剂量极量3µg/kg.min0.5µg/kg.min0.5µg/kg.min10µg/kg.min二、硝普钠药品说明书规定的用量成人常用量小儿常用量：1.4ug/kg.min硝普纳的计算方法情况一：按照药品说明书的配置，将硝普钠50mg溶于250ml葡萄糖，则初始设定的微泵的速度值是多少ml/h？计算公式：体积总量/体积速度=质量总量/质量速度第一步先求质量速度：若患者的体重为50kg，则质量速度为50kg*0.5µg/kg.min=25ug/min.第二步列式：250ml：x=50mg：25ug/min解求得x=7.5ml/h。硝普纳的计算方法情况二，按照我们病区实际配置，我们病区是将硝普钠50mg溶于100ml葡萄糖中，则初始设定的微泵的速度值是多少ml/h？计算公式：体积总量/体积速度=质量总量/质量速度第一步先求质量速度：若患者的体重为50kg，则质量速度为50kg*0.5µg/kg.min=25ug/min.第二步列式：100ml：x=50mg：25ug/min解求得x=3ml/h。初始量每次调整幅度常用剂量极量18ml/h3ml/h60ml/h二、按照我们病区的溶液配置将硝普钠50mg溶于100ml葡萄糖中对于一个50kg的成人3ml/h关于硝普钠的几个争议的问题关于硝普钠能否用氯化钠配置的问题关于新配置的硝普钠的使用时间的问题文献试验资料表明硝普钠可以用氯化钠配置注：此试验中A和B组的区别为硝普钠配置溶液浓度不同。A组为4支硝普钠溶解在1000ml氯化钠溶液中，B组为1支硝普钠溶解在1000ml氯化钠溶液中。药品说明书的局限性商业利益—一般药企只有为扩大药品适应症才会再次进行新的临床试验，进而对药品说明书进行修订。与个体化用药存在一定的矛盾。信息量少：药物临床试验样本量有限，试验进行时间短。无法发现长期使用后的相关问题。超药品说明书用药相关立法与法律责任目前，全球有与超说明书用药相关立法的国家仅7个，其中3个（美国、新西兰、印度在法律层面明确规定是否允许超说明书用药；印度是唯一禁止超说明书用药的国家。其余4个国家因其法律中未明确禁止超说明书用药，且有对超说明书用药的相关规范，故视其允许超说明书用药。张伶俐等，15国超说明书用药政策的循证评价，中国循证医学杂志.2012.(04):426一435.美国超药品说明书用药的相关政策美国食品药品监督管理局(FDA)通过了有关文件确认了unlabeleduse的合法性并加以限制,其内容包括:(1)超说明书用药可能是合理的并可能是标准的治疗方案；(2)药品生产厂商不得主动提供药品在说明书之外的用法的相关资料；(3)不限制其他组织或机构进行说明书之外用法的研究；(4)处方者或其他组织机构在临床需要的情况下可以从药品公司获得说明书之外用法的相关资料。张伶俐等，15国超说明书用药政策的循证评价中国循证医学杂志.2012.(04):426一435.处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2007年5月1日起施行。部长高强二〇〇七年二月十四日第六条（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。张伶俐等，15国超说明书用药政策的循证评价中国循证医学杂志.2012.(04):426一435.美国超说明书用药依据在美国，医师往往从以下几个方面获得信息:研究机构，专业杂志，专业药品使用书籍。权威资料主要有以下三种：《AmericanMedicalAssociation：DrugEvaluations》，该出版物每年更新一次，覆盖了药品在目前医疗专家中的各种用法，包括注册之外的用法，其序言中写道“FDA批准的适应证往往滞后于文献、医疗实践”。《USPharmacopoeia：DrugInformation》也是每年更新一次，美国药典委员会顾问小组根据目前的文献资料、临床实践中的用法及合理用药等知识将药品“注册之外的用法”列为“已接受的用法”，“不可接受的用法(unaccepteduses)”，其中不可接受的用法下包括“不合适的用法(inappropriateuses)”、“未被验证的用法(unproveduses)”及“过时的用法(obsoleteuses)”等