非结核分支杆菌病影像学(NTM)-修改版

非结核分支杆菌病影像学（修改版）中国石油中心医院影像科杨景震2016-2月修改版非结核分枝杆菌肺病的发病率逐年上升。因临床、影像表现与其他疾病相似，极易误诊为其他疾病。•非结核分枝杆菌（nontuberculousmycobacteria，NTM）指除结核分枝杆菌（MTB）复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌。•NTM感染指感染了NTM，但未发病。•NTM病指感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。一、什么是非结核分支杆菌二、细菌学分类1.伯杰细菌分类系统（生长速度）Ⅰ.快速生长型Ⅱ.缓慢生长型2.Runyon分类Ⅰ.光产色菌（eg.堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌）Ⅱ.暗产色菌（eg.瘰疬分枝杆菌）Ⅲ.不产色菌（eg.鸟-胞内分枝杆菌复合菌组（MAC）、嗜血分枝杆菌）Ⅳ.快速生长分枝杆菌（eg.脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌）三、NTM流行病学传播途径：自然环境（主要为水和土壤），潮热地带为主，尚未发现动物—人及人—人间传播证据。台湾地区MAC（30%）、脓肿分枝杆菌（17.5%）、偶发分枝杆菌（13.0%)上海龟分枝杆菌（26.7%）、偶发分枝杆菌（15.4%）、堪萨斯分枝杆菌（14.2%）、MAC（13.1%）东亚地区MAC（67%）、快速生长分枝杆菌（16%）我国NTM发病率呈上升趋势1990年（4.9%）2010年（22.9%）四、发病机制（与MTB类似）1.感染途径：呼吸道、消化道、皮肤等，为条件致病菌。2.致病过程：中性粒灭杀→巨噬细胞吞噬、溶酶体酶溶解→抗原及菌体成分转运至局部淋巴结激活效应细胞、释放细胞因子→CD+T细胞（释放γ-干扰素和IL-12等）等介导免疫反应和迟发型变态反应。3.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）：激活其他细胞因子、上调黏附分子表达、促进巨噬细胞活化、参与肉芽肿形成、导致组织坏死和空洞形成，TNF-α拮抗剂英夫利昔和可溶性受体依那西普可能使NTM感染发展为活动性NTM病。4.NTM肺病常发生于结构性肺部疾病基础上（如COPD、支扩、肺TB、囊性纤维化、尘肺等）。5.具有某些表型特征，如绝经期、脊柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂和关节伸展过度等，可对NTM易感。五、病理变化菌体成分及抗原与MTB有共性，毒力较MTB弱，干酪样坏死较少，机体组织反应较弱1.NTM肺病①病理反应：渗出性反应：淋巴细胞、巨噬细胞浸润、干酪样坏死；增殖性反应：类上皮细胞、朗汉斯巨细胞肉芽肿形成；硬化性反应：细胞萎缩、胶原纤维增生。②组织学分型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型及其他（肺纤维化、肺气肿和肺不张等）。③坏死和空洞形成，常多发或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，薄壁为主，空洞坏死层较厚且稀软。2.NTM淋巴结病早期：肉芽肿形成，淋巴结粘连、质韧；晚期：纤维化、钙化，或迅速干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道。3.皮肤NTM病①最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织；②主要病理表现：肉芽肿性病变，非特异性慢性化脓性炎症早期：急性炎症反应、渗出晚期：硬结、脓肿、窦道形成4.播散性NTM病①最常侵犯肝脏、淋巴结和胃肠道，亦可累及肺、骨髓、心和肾②肉眼观：肝、脾、淋巴结肿大，可见柠檬色肉芽肿③镜下：弥漫性肉芽肿，由特征性纹状组织细胞组成，仅少数为典型肉芽肿。六、临床及影像学表现1.NTM肺病（最为常见）----影像上需要鉴别！①主要致病菌种：MAC、脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌。②女性患病率高于男性，老年人居多，尤其是绝经期妇女最为常见，大多已有基础肺部疾病。③大多为缓慢起病，临床症状表现差别较大。④症状和体征：与肺结核相似，全身中毒症状较轻。⑤影像学：胸片：多为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，多累及上叶尖段和前段；胸部CT:通常以多种形态病变混杂存在，如：结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支扩、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等。⑥肺功能：通气功能减退较肺结核更为明显。2.NTM淋巴结病（儿童中最常见）-----影像上需要鉴别！①主要致病菌种：MAC、嗜血分枝杆菌。②多见于儿童，1-5岁最常见，10岁以上少见，男：女为1：1.3-2.0。③最常累及上颈部和下颌下淋巴结，其次为耳部、腹股沟和腋下淋巴结，单侧多见。④多无全身症状体征，仅有局部表现，无或轻度压痛，迅速软化、破溃形成慢性窦道。⑤PPD试验多呈弱阳性，NTM抗原皮试为强阳性。⑥超声或CT：非对称性淋巴结肿大，周围炎症反应较轻，对此可酌情选择MRI检查评价。3.NTM皮肤病----临床上易忽视的！①主要致病菌种：偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。②可引起皮肤及皮下软组织病变。③局部脓肿常见，多位于针刺伤口、开放性伤口或骨折处，往往迁延不愈。④亦可为皮肤感染（Buruli溃疡）、游泳池肉芽肿、类孢子丝菌病、皮肤播散性和多中心结节灶。4.播散性NTM病----临床上易忽视！①主要致病菌种：MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。②见于免疫功能受损者，多见于HIV感染，亦可见于脏器移植、长期应用皮质激素和白血病等。③可有淋巴结病、骨病、肝病、胃肠道疾病、心内膜炎、心包炎和脑膜炎等。④临床表现多种多样，最常见为不明原因持续性或间歇性发热，多有进行性体重减轻、夜间盗汗⑤可有轻度腹痛甚至持续性腹痛、腹泻、消化不良、肝脾肿大、皮下多发性结节或脓肿等。⑥实验室检查：全血细胞减少，CD4+T细胞降低，血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶升高，肝功能异常，体液或分泌物涂片、培养抗酸染色多为阳性。5.其他NTM病---临床上易忽视！①主要致病菌种：海分枝杆菌、MAC。②可引起手或腕部滑膜慢性病变、化脓性关节病、牙龈病变、泌尿生殖系、眼、胃肠道疾病等。八、诊断1.NTM感染的诊断：皮肤试验阳性，缺乏组织、器官侵犯证据。2.疑似NTM病（★具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病）①痰抗酸染色阳性，临床表现与肺结核不相符；②痰液显微镜发现异常分枝杆菌；③痰或其他标本分枝杆菌培养阳性，菌落形态及生长与MTB不相符；④正规抗结核无效而且反复排菌，肺部病灶以支扩、多发性小结节及薄壁空洞为主；⑤支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌未能转阴；⑥有免疫功能缺陷，但已除外肺结核者；⑦医源性或非医源性软组织损伤，或外科术后伤口长期不愈而不明原因者。3.NTM病（★无论NTM肺病还是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需进行NTM菌种鉴定）①NTM肺病：呼吸和（或）全身症状+胸部影像+排除其他疾病+NTM培养和（或）病理学特征改变；②肺外NTM病：局部和（或）全身症状+排除其他疾病+NTM培养；③播散性NTM病：相关症状+肺或肺外病变+血培养NTM阳性和（或）骨髓、肝脏等穿刺物NTM培养。九、治疗1.治疗原则①治疗前药敏试验；②根据药敏试验结果和用药史，5-6种药物联合治疗，强化期6-12个月，巩固期12-18个月，NTM培阳阴转后继续治疗12个月以上；③不同NTM病用药种类、疗程不同；④不建议对疑似NTM病患者行经验性治疗；⑤NTM肺病慎用外科手术治疗。2.治疗药物①新型大环内酯类：克拉霉素（巨噬细胞和组织内浓度较高）、阿奇霉素；②利福霉素类:利福平、利福他汀（肝代谢酶诱导作用较弱）；③乙胺丁醇：最常用的基本药物；④氨基糖苷类：链霉素、阿米卡星（主要针对MAC）、妥布霉素（主要针对龟分枝杆菌）；⑤氟喹诺酮类：DC-159a、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星（主要针对MAC、偶发分枝杆菌）；⑥头孢西丁：主要针对快速生长分枝杆菌（对99%脓肿分枝杆菌敏感）；⑦其他：主要为针对快速生长分枝杆菌的药物，如四环素类（多西环素、米诺环素、替加环素）、磺胺类（磺胺甲恶唑、复方磺胺甲恶唑）、碳青霉烯类（伊米培南/西司他丁）、利奈唑胺。NTM感染肺部影像解读NTM影像表现：小叶中心结节NTM影像学表现：树芽征NTM影像学表现：肺实变NTM影像学表现：多中心肺实变NTM影像学表现：多灶性磨玻璃影鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染肺部空洞及空腔JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染肺部结节影JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166鸟胞内分枝杆菌（MAC）支气管扩张JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166鸟胞内分枝杆菌复合体（MAC）支气管扩张JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166PulmonaryNontuber-culousMycobacterialInfection:RadiologicManifestationsJeremyJetalRadioGraphics1999;19:1487–1503PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina50-year-oldwomanwithachroniccough.(a)Posteroanteriorchestradiographshowsheterogeneousareasofincreasedopacityintherightupperlobewithvolumeloss.Thepatientrespondedpoorlytoantimycobacterialtherapyandunderwentrightupperloberesection.(b)Posteroanteriorchestradio-graphobtained3yearsafterresectionshowsconsolidationintheupperaspectoftherightlungandnewareasofincreasedopacityintheleftlung.ThediagnosisofrecurrentMaviumintracellulareinfectionwasconfirmedwithtransbronchiallungbiopsy.Theinfectionrespondedpoorlytoantimycobacterialtherapy,andrightpneumonectomywasperformed.Persistentinfectionresultedinchronicempyemaintherightpleuralspace.(c)Posteroanteriorchestradiographobtained1yearlatershowsairintherightpleuralspace,afindingconsistentwithabronchopleuralfistulafromchronicMavium-intracellulareinfection.Notethescatteredheterogeneousareasofincreasedopacityintheleftlung.鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染女，50岁。慢性咳嗽。A)右上肺高密度伴体积缩小。对抗分支杆菌治疗不敏感。B）3年后，右上叶实变，左侧肺出现病灶。活检证实MAC感染，药物治疗不敏感，行右上肺切除术。右侧胸腔持续感染而导致脓胸。C）一年后，支气管胸膜瘘。PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina72-year-oldwomanwithachroniccough.Mavium-intracellularewasculturedfromthesputum.(a)Posteroanteriorchestradiographshowsscattered,bilateral,pulmonaryareasofincreasedopacitywithfocalconsolidationinthelingula.Thereisrightparatrachealadenopathy(arrows).(b)Posteroanteriorchestradiographobtained5yearslaterafterlong