92围手术期处理

Perioperativemanegement围手术期处理定义：（从病人因需要手术治疗而入院到出院为止）从确定手术治疗起，到与手术有关的治疗结束第一节手术前准备一、了解病情(一)病史与查体(二)辅助检查(三)病人手术耐受性分类1.耐力较好2.耐力较差(四）手术分类：急诊、限期、择其二、一般准备(一)心理准备1.病人方面2.医护人员方面(二)生理准备1.手术适应性锻炼（禁烟2周、咳痰）2.膀胱准备3.胃肠道准备（饮食与肠道准备）一般术前一日应行肥皂水灌肠结直肠手术需行清洁灌肠术前2~3日每晚一次手术当日晨起一次；术前3天开始口服肠道杀菌剂（如氟哌酸每次0.2，每日3次甲硝唑0.2，每日3次)同时服用K类维生素4.抗生素的预防性应用指征•涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；•肠道手术；•癌肿手术和血管手术；•创伤并污染、清创时间长或难以彻底清创者；•操作时间长的大手术；•营养不良、全身情况差、或接受激素抗代谢药物治疗者需手术时；•需留置人造物品与脏器移植的手术。5.配血与补液(糖、蛋白质、电解质、维生素）6.手术区皮肤准备（方法与范围）7.其它（镇静、遇发热或妇女经期应推迟手术日期）三、特殊准备(一)营养不良与水电酸碱平衡紊乱(二)老年病人与婴幼儿(三)高血压（要求〈21.3/13.3kPa，160/100mmHg)(四)糖尿病（血糖5.6～11.2mmol/l、尿糖+～++）(五)心脏病1纠正水电失衡2纠正贫血3纠正心律失常4急性心梗：6月内不择期手术心衰在控制4周后手术年龄大于或等于40岁，接受非心脏手术，Goldman指数（CRIS评分）为4级（〉26分），禁止择期手术(六)肺部疾病1应用支气管扩张剂2蒸汽雾化吸入3控制急、慢性感染4注意麻醉前给药（阿托品等）5入院后戒烟(七)肝脏疾病•给予高糖、蛋白质•少量多次给新鲜血•补充维生素（K类、B、C)•营养不良、腹水、黄疸、急性肝炎不宜择期手术(八)肾脏疾病功能重度损害者需透析后手术9凝血障碍•术前7天停阿司匹林，术前2-3天停非甾体抗炎剂，术前10天停抗血小板剂第二节手术后处理一、一般处理(各种用品、生命体征监测、补液、引流)二、体位（根据不同麻醉与手术选择）全麻未醒：平卧蛛网膜下腔麻醉：平卧12小时硬膜外、局麻：根据术式及病情定颈胸手术：高半坐位卧式腹部手术：低半坐位卧式脊柱或臀部手术：俯或仰卧位三、饮食与补液(一)非腹部手术(麻醉、手术大小等决定)局麻、小手术：术后即可进食珠网膜下腔麻醉、硬膜外麻：3-6h全麻：清醒、无恶心呕吐后可进食(二)腹部手术胃肠手术待肛门排气后进流质（3、6、9概念）四、活动与起床(一)发热（正常的1度,过高应考虑感染）(二)疼痛(三)腹胀(四)恶心呕吐(五)呃逆(六)尿潴留五、常见术后不适症状的处理六、引流物的处理(一)体腔引流物1.胸腔引流物2.腹腔引流物(二)空腔脏器引流物1.胃管(3天左右,肛门排气)2.T管(14天左右)3.尿管七、缝线拆除与切口愈合等级缝线的拆除时间头、面、颈部4~5日下腹部、会阴部6~7日胸部、上腹部、背部、臀部7~9日四肢10~12日减张线14日切口分类①清洁切口，用“Ⅰ”代表(甲状腺手术)②可能污染切口，用“Ⅱ”代表(胃手术)③污染切口，用“Ⅲ”代表(阑尾穿孔)切口愈合等级也有三级①甲级指愈合优良，用“甲”字代表②乙级指有炎症反应，用“乙”字代表③丙级指切口化脓，用“丙”字代表，第三节手术后并发症的防治一、切口并发症(原因、诊断、防治)(一)切口感染原因：消毒不严，血肿形成，异物局部血供不良，抵抗了力弱诊断：3--4日后，切口疼痛加重，体温高局部红肿热痛，白细胞高防治：严格无菌技术，严格止血，加强围手术期处理(二)切口裂开原因：营养不良，切口缝合缺陷腹内压突然增高诊断：一周左右,腹部突然用力时切口痛和突然松开,肠或网膜膨出,流淡红血水防治:减张缝合,无张力缝合,解除腹胀咳嗽时平卧,腹部加压包扎二、手术后出血原因:止血不彻底,创面渗血,痉挛小动脉端舒张,结扎线脱落诊断:引流管血100ml/h,切开敷料渗湿出血表现治疗:再次手术止血三、肺部并发症(一)肺部感染与肺不张原因:大手术后呼吸受限,吸烟,老年急慢性呼吸道感染诊断:发热,呼吸心率快,肺部罗音,X线检查异常,白细胞增高防治:练习深呼吸，术后避免限制呼吸的固定，鼓励咳嗽，减少气管内分泌四、尿路感染原因：尿潴留诊断：（膀胱炎，急性肾盂肾炎）防治：防止尿潴留，合理应用抗生素五、急性胃扩张六、下肢深静脉血栓形成七、其它复习思考题•一般术前准备的内容是哪些？•术前特殊准备的要求是什么？•术后体位、活动、饮食如何掌握？•手术切口分类及愈合等级分类方法如何？•术后出血、切口并发症、肺病并发症的防治方法围手术期处理课堂题1．围手术期概念是什么2．术前要求血红蛋白、血浆白蛋白最低不少于多少3．糖尿病患者术前血糖与尿糖应控制在什么水平？血压患者术前血压应控制在什么水平？4．简述手术切口分类与愈合等级